Declaramos, para os devidos fins, que o(a) Dr(a). , portador do(a) passaporte ou RNE nº , natural de , é aluno(a) do (nome do programa) , desenvolvida pela (nome da Instituição) , no período de de Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro de 20 a de Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro de 20.

O(A) aluno(a) está devidamente matriculado(a) no Curso da Especialidade de , desenvolvendo atividades na assistência médica estritamente vinculado ao programa de ensino, para fins pedagógicos, restrito ao âmbito do(s) Hospital(is).

Ressaltamos que o(a) estudante pratica atos médicos relacionados e necessários ao seu treinamento somente dentro do complexo do(s) Hospital (is) acima nominados, sempre sob supervisão direta do(a) Prof(a). Dr(a). devidamente registrdo(a) no Conselho Regional de Medicina sob o nº 52- , o (a) qual detém qualificação ética e profissional necessária para o correto exercício das atividades pedagógicas e se responsabilizará, solidariamente, pelo atos médicos praticados pelo(a) aluno(a) supervisionado(a), nos termos do art. 5º, incs. V e VI, e Art. 7º, § 6º, da Res. CFM nº 2.216/2018.

Neste ato, nos comprometemos a informar ao Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro eventual desligamento do(a) aluno(a) acima indicado(a) do respectivo curso, no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da efetivação da exclusão. Ademais, comunicaremos a esse mesmo Conselho Profissional acerca de quaisquer irregularidades apuradas ao longo da duração do curso, no prazo de 30 (trinta) dias, contados a partir da ciência do(s) fato(s).

Declaramos, sob as penas da lei, serem verdadeiras as informações acima apresentadas, ciente de que a falsidade poderá caracterizar o crime tipificado no art. 299 do Código Penal¹.