Publicação científica trimestral do CREMERJ - volume 2 - número 3 - 2023

33 Med. Ciên. e Arte , Rio de Janeiro, v.2, n.3, p.18-37, jul-set 2023 Acalasia: diagnóstico e terapêutica Gerson Domingues e Ana Tarasiuk Tratamento cirúrgico Com o advento da cirurgia laparoscópica minimamente invasiva, a miotomia cirúrgi- ca evoluiu, tornando-se um dos tratamentos mais eficazes para a acalasia. (30) A técnica consiste na incisão longitudinal das cama- das musculares interna e externa não só da região do EEI, mas de forma estendida pelo esôfago distal por 5cm a 7cm e, distalmente, na parede gástrica por 2cm a 3cm. (30) Àmiotomia, foi combinada a fundoplica- tura para evitar a ocorrência de refluxo no pós-operatório. Entre as possíveis técnicas de fundoplicatura temos a parcial anterior, (“à Dor”) ou posterior (de Toupet). Em um estudo randomizado e controlado, Richards e col mostraram que os sintomas de refluxo gastroesofágico podem ser reduzidos de 47,6% para 9,1% com a adição da fundopli- catura anterior à miotomia cirúrgica. (37) A fundoplicatura parcial tem sido preferida à total, à Nissen, pois esta última apresenta uma taxa maior de disfagia, no pós-opera- tório (2,8% vs 15%, p =0,001). (32) Os resultados, a longo prazo, têm sido muito bons, com taxa de alívio de sintomas entre 90% a 93%, (33) o que faz com que a MLH seja considerada um tratamento de primeira linha para a acalasia, mesmo em pacientes com esôfago sigmoide. (6,33) Em 2011, um estudo prospectivo rando- mizado comparou a dilatação pneumática com a miotomia cirúrgica. Os dois trata- mentos tiveram resultados comparáveis, quando permitida a repetição da dilatação por até 3 vezes, num prazo de 2 anos. (33) Em uma metanálise publicada em 2018 comparando POEM e miotomia a Heller, 53 relataram dados sobre MLH (5.834 pacien- tes) e 21 artigos examinaramMEPO (1.958 pacientes). As probabilidades previstas de melhora da disfagia aos 12 meses foram de 93,5% para MEPO e de 91,0% para MLH (P = 0,01), e aos 24 meses foram de 92,7% para MEPO e de 90,0% para MLH (P = 0,01). (29) Entretanto, os pacientes submetidos à MEPO tiveram maior probabilidade de desenvolver sintomas de DRGE evidenciada por esofagite erosiva ou por monitoramento de pH. Assim, os resultados a curto prazo mostram que a MEPO é mais eficaz que a MLH no alívio da disfagia, mas está asso- ciada a uma incidência muito elevada de refluxo patológico. (29) O esôfago bastante dilatado ou o sigmoi- de são considerados marcadores de doença avançada, associados a doença não tratada ou a falha terapêutica. (6) Nestes pacientes, a esofagectomia é considerada o tratamento definitivo, contudo esta opção tem elevada morbidade e mortalidade. Alguns estudos têm mostrado bons resultados da MLH em pacientes com dolicomegaesôfago, o que sugere que a esofagectomia deve ser reservada para casos de falha da cardio- miotomia cirúrgica ou, até mesmo, de falha após DPC ou MEPO. (6) Recentemente, a miotomia a Heller ro- bótica assistida (MHRA) parece oferecer desfechos clínicos semelhantes aos da MLH, com uma taxa menor de compli- cações intraoperatórias, todavia seu alto