Publicação científica trimestral do CREMERJ - volume 2 - número 3 - 2023

86 Febre amarela: uma trilha inacabada Terezinha Marta Pereira Pinto Castiñeiras, Luciana Gomes Pedro Brandão, Guilherme Sant'Anna de Lira Med. Ciên. e Arte , Rio de Janeiro, v.2, n.3, p.80-100, jul-set 2023 por 100.000 e 10 por 100.000. (28) Entretanto, como demonstrado em Angola e no Brasil, o risco é substancialmente maior durante os surtos. De 2016 a 2018, foram notifica- dos um número recorde de casos de FA em viajantes não vacinados, incluindo 11 trabalhadores chineses que retornaram de Angola (17) e 13 viajantes europeus, a maioria retornando do Brasil. (12) A FA é uma doença infecciosa transmis- sível controlada pelo Regulamento Sanitá- rio Internacional. Alguns países exigem a comprovação da vacinação contra febre amarela de forma sistemática, ao passo que outros só exigem dos viajantes que partem ou que passam em áreas endêmicas de FA. É importante ressaltar que muitos países endêmicos para FA na América do Sul e África não exigem a vacinação para a en- trada, ainda que seja medida importante de proteção para o viajante. 5. PATOGÊNESE O VFA é viscerotrópico, e tem como principal órgão alvo o fígado. Após a ino- culação intradérmica pelo mosquito in- fectado, a replicação viral começa nas cé- lulas dendríticas da epiderme e depois se espalha através dos vasos linfáticos até os linfonodos regionais. Neste tecido, o VFA replica-se emmonócitos-macrófagos e his- tiócitos, e estimula a resposta imunológica celular antes de se disseminar pela corrente sanguínea para atingir o fígado e outros tecidos. (29) Grandes quantidades de vírus são produzidas nos linfonodos, fígado e baço e liberadas na corrente sanguínea. Em casos graves, a FA é caracterizada por disfunção hepática, insuficiência renal, diátese hemorrágica e choque. No fígado, o VFA induz a apoptose de hepatócitos e necrose lítica, que combinada com esteatose resulta em danos graves. Lesões substan- ciais também podem ocorrer nos rins, co- ração, timo, baço e endotélio vascular. Além do efeito citopático induzido pelo vírus, estudos sugerem que a própria resposta imune, por meio de uma resposta sistêmica e desequilibrada de citocinas (“tempestade de citocinas”), é umdos principais indutores de hepatotoxicidade. (30,31) A diátese hemor- rágica ocorre devido a uma combinação de fatores, incluindo diminuição da síntese de fatores de coagulação pelo fígado, disfunção plaquetária e coagulopatia de consumo. (32) 6. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS O espectro clínico da FA varia do assin- tomático ou oligossintomático, com doença febril leve e inespecífica, até a doença fulminante, por vezes fatal. Estima-se que 55% das infecções são assintomáticas, 33% causam doença leve e 12% doença grave. (33) Pessoas com sintomas mínimos podem não procurar assistência médica. Classicamente, nos casos sintomáticos a história natural da febre amarela se divide emtrês fases: infecção, remissão e toxemia. (10) Após um período de incubação mediano de 4,3 dias, variando de 2 a 9 dias, (34) o início