Publicação científica trimestral do CREMERJ - número 3 - 2022

72 Doença associada à infecção pelo Clostridioides difficile . Atualização Nelson Gonçalves Pereira et al. Med. Ciên. e Arte , Rio de Janeiro, v.1, n.3, p.49-93, jul-set 2022 as escolhas antimicrobianas baseados na apresentação clínica da DCd no paciente. Os três medicamentos mais utilizados são o metronidazol e a vancomicina e a fidaxo- micina, os quais serão revistos a seguir. Al- guns autores (43) sugerem que nestas formas, quando não há fatores de risco de gravidade ou de recorrência, se suspenda o antibiótico causador e se observe por 48 horas se vai haver melhora, antes de iniciar o esquema antibiótico para o C. difficile, o que pode curar o doente em 15% a 30% deles. O metronidazol é um derivado 5-ni- troimidazólico muito ativo nas bactérias e protozoários anaeróbios, incluindo o Cd. Seu mecanismo de ação é primariamente bactericida. Ao penetrar nas bactérias anaeróbias, forma produtos intermediários, resultantes da sua redução, que se ligam ao DNA, produzindo complexos que inibem a replicação e impedem a síntese enzimática, resultando a morte celular. Estes fenômenos ocorrem nos anaeróbios pela presença de proteínas de baixo potencial de oxirredução, semelhantes à ferridoxina, que reduzem o metronidazol; estas proteínas faltam nos aeróbios, daí a ação específica do fármaco em anaeróbios. (44) Por via oral o metronida- zol é rapidamente absorvido no intestino delgado, sendo a sua biodisponibilidade de 90% a 95%, quase igual à da via parenteral. É metabolizado no fígado e seu metabólito principal, o hidroximetronidazol, tem parte da atividade antimicrobiana do fármaco original. Sua eliminação é, em sua maior fração, renal e outra parte menor se dá por via biliar. Na colite pelo Cd o metronidazol chega à luz do cólon em níveis bactericidas para o bacilo, apesar da sua ótima absor- ção digestiva. Admite-se que isto ocorre devido à aceleração do trânsito intestinal causado pela diarreia, dificultando a sua absorção pela eliminação biliar de parte do medicamento e por secreção da mucosa colônica lesada. Em pacientes sem diarreia as concentrações do metronidazol nas fe- zes são muito inferiores e não atingem os níveis necessários para uma ação efetiva. Alguns estudos feitos no Canadá mostram um maior número de recorrências com o uso de metronidazol e tenta-se explicar o fato pela queda nos níveis do fármaco na luz intestinal na medida em que o paciente melhora as condições de saúde; este fato, entretanto, não é referendado por outros autores, visto que mais de 50% das re- corrências são por reinfecção e o restante por recaídas a partir dos esporos do Cd remanescentes que não são atingidos pelos antibióticos e podem não ser eliminados pelo peristaltismo, particularmente em casos de doença diverticular do cólon as- sociada. Por via parenteral, o metronidazol em pacientes comDCd pode produzir níveis bactericidas nas fezes através de sua parcial eliminação biliar, diminuição da reabsorção do fármaco eliminado na bile por causa da diarreia e por secreção colônica, entretanto em níveis que podem ser inferiores ao uso por via oral. A resistência dos anaeróbios ao metronidazol é incomum, embora pa- reça estar aumentando principalmente em