PARECER CREMERJ N. 21/1994

INTERESSADO: H. C. de A. F.
RELATOR: Cons. Cantídio Drumond Neto

CARDIOPATIA GRAVE CARACTERIZADA EM CONSENSO DA S. B. C.

EMENTA: Ressalta que a Sociedade Brasileira de Cardiologia reuniu, em 1993, grupo de renomados cardiologistas, com o intuito de caracterizar cardiopatia grave em consenso. Sugere que este passe a normatizar a definição da mesma.

CONSULTA: Consulta solicitada pelo Dr. H. C. de A. F. que pergunta se a doença mencionada como insuficiência coronária se refere à cardiopatia grave de acordo com a Lei Estadual n. 1084/86.

PARECER: Tendo em vista que a Sociedade Brasileira de Cardiologia reuniu, em 1993, grupo de renomados cardiologistas com o intuito de caracterizar cardiopatia grave em consenso.

Que este consenso foi publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, volume 61, agosto de 1993, sugerimos que este consenso passe a normatizar a definição de cardiopatia grave.

Seria conveniente que o CREMERJ enviasse ao Conselho Federal de Medicina, se aprovada, o parecer com cópia da publicação do consenso, para que possa ser estendido aos demais Conselhos do país.

(Aprovado em Sessão Plenária de 06/06/94)

ANEXO

CONSENSO NACIONAL SOBRE CARDIOPATIA GRAVE

CARDIOPATIA GRAVE
A importância da expressão Cardiopatia Grave, na área médica, resultou de sua utilização na área jurídica, com implicações em múltiplos campos do Direito, particularmente o Trabalhista, o Previdenciário e o Tributário. O tema, complexo e de difícil conceituação, foi objeto de debates durante a Reunião de Consenso, organizada pela SBC, com a participação de 40 cardiologistas, em Angra dos Reis, de 02 a 04 de abril de 1993, da qual resultou este documento pioneiro, já que não existe, na literatura especializada, qualquer referência ao assunto. A dificuldade, sob o ponto de vista estritamente médico, advém da necessidade de se englobarem, no conceito, todas as doenças relacionadas ao coração, tanto crônicas, como agudas.

As cardiopatias agudas, habitualmente rápidas em sua evolução, podem tornar-se crônicas, passando ou não, a caracterizar uma cardiopatia crônica grave, ou evoluir para o óbito, situação que, desde logo, deve ser considerada como Cardiopatia Grave, com todas as injunções legais.

Ficou estabelecido, que a cardiopatia crônica é grave quando limita, progressivamente, a capacidade física, funcional e profissional, não obstante tratamento clínico e/ou cirúrgico adequado, ou quando pode induzir à morte prematura. A limitação de que trata o conceito é definida habitualmente pela presença de uma ou mais das seguintes síndromes: insuficiência cardíaca, insuficiência coronária, arritmias complexas, bem como hipoxemia e manifestações de baixo débito cerebral, secundárias a uma cardiopatia. Para insuficiência cardíaca e/ou coronária, classificam-se como graves as enquadradas nas classes III e IV da classificação da NYHA e, eventualmente, as da classe II, na dependência da idade, da atividade profissional e da incapacidade de reabilitação.

Sob o aspecto estritamente médico, cardiopatia grave implica tão somente em prognóstico reservado em relação à morbidade, à história natural da cardiopatia, à qualidade de vida e à mortalidade. Do ponto de vista sócio-econômico e legal, implica na impossibilidade de o paciente desempenhar uma atividade profissional em sua plenitude, comprometendo o seu padrão de vida e de sua família, podendo mesmo, levá-la ao desamparo, na eventualidade de morte prematura.

Este documento visa, em especial, oferecer aos cardiologistas, subsídios para melhor avaliação e padronização do prognóstico dos cardiopatas, caracterizando com maior precisão sua gravidade. Por sua condição pioneira, é um documento aberto, dinâmico, que não pretende ser definitivo, porém sujeito a reformulações, aperfeiçoamentos e atualizações, na medida em que sua aplicação prática assim o indicar e a ciência médica evoluir, alterando a história natural e o prognóstico de determinadas cardiopatias.

Dadas as dificuldades inerentes ao problema, a SBC julga que o diagnóstico de Cardiopatia Grave seja da responsabilidade de uma junta, composta por três cardiologistas titulados. O quadro clínico, bem como os recursos complementares, com os sinais e sintomas que permitem estabelecer o diagnóstico de Cardiopatia Grave, como acima definido, estão relacionados para as seguintes cardiopatias: cardiopatia isquêmica, cardiopatia hipertensiva, miocardiopatias, valvopatias, cardiopatias congênitas, arritmias e cor pulmonale crônico.

Em algumas condições, um determinado item pode, isoladamente, configurar cardiopatia grave (por exemplo, fração de ejeção <0,35). Na grande maioria dos casos, a princípio, é necessária uma avaliação conjunta dos diversos dados do exame clínico e dos achados complementares para melhor conceituá-la.

CARDIOPATIA ISQUÊMICA
1. Quadro Clínico
- Angina classes III e IV da NYHA e da Canadian Cardiovascular Society, apesar da terapêutica.
- Manifestações clínicas de insuficiência cardíaca.
- Arritmias (associar com dados de ECG e Holter).
2. Eletrocardiograma (repouso)
- Zona elétrica inativa (localização e magnitude)
- Alterações isquêmicas de ST-T
- Distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular
- Hipertrofia ventricular esquerda
- Fibrilação atrial crônica
- Arritmias ventriculares complexas (associar com dados do Holter)
3. Radiografia do Tórax
- Cardiomegalia
- Congestão venocapilar pulmonar
4. Teste Ergométrico
- Limitação da capacidade funcional (<5 MET)
- Angina em carga baixa (<5 MET)
- Infradesnível do segmento ST:
- Precoce (carga baixa)
- Acentuado (>3mm)
- Morfologia horizontal ou descendente
- Múltiplas derivações
- Duração prolongada (>6 min no período de recuperação)
- Supradesnível de ST, sobretudo em área não relacionada a infarto prévio.
- Comportamento anormal da pressão arterial diastólica (variação de PD >30 mmHg)
- Insuficiência cronotrópica (elevação inadequada da freqüência cardíaca)
- Sinais de disfunção ventricular esquerda associada ao esforço.
- Arritmias ventriculares, desde que associadas a outros sinais de resposta isquêmica.
Cintilografia Miocárdica Associada a Teste Ergométrico (Tálio, MIBI, Tecnésio)
- Defeitos de perfusão múltiplos ou áreas extensas (áreas hipocaptantes definitivas ou transitórias)
- Dilatação da cavidade ventricular esquerda ao esforço
- Hipercaptação pulmonar
- Fração de ejeção (FE) em repouso<0,35 (valor específico para o método)
- Comportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE <5%)
- Motilidade parietal regional ou global anormal
Cintigrafia Miocárdica Associada a Dipiridamol e outros fármacos
- Interpretação semelhante é definida para a cintigrafia com teste ergométrico.
Ecocardiograma (em repouso)
- Fração de ejeção <0,40 (valor específico para o método)
- Alterações segmentares da contratilidade ventricular.
- Dilatação das câmaras esquerdas, especialmente se associada à hipertrofia ventricular esquerda.
- Complicações associadas: disfunção dos músculos papilares, insuficiência mitral, comunicação interventricular, pseudo-aneurismas, aneurismas, trombos intracavitários.
Associado a esforço ou procedimentos farmacológicos
- Aparecimento de alterações da contratilidade segmentar inexistentes no Eco em repouso.
- Acentuação das alterações de contratilidade pré-existentes.
- Comportamento anormal da FE ao exercício (variação da FE <5%)
Eletrocardiografia Dinâmica (Holter)
- Alterações isquêmicas (ST-T) associadas à dor anginosa ou sintomas de disfunção ventricular esquerda.
- Isquemia miocárdica silenciosa (magnitude e duração)
- Arritmias ventriculares complexas
- Fibrilação atrial associada à isquemia
- Distúrbios de condução atrioventricular e intraventricular relacionados à isquemia.
Cinecoronarioventriculografia
- Lesão de tronco de coronária esquerda >50%
- Lesões triarteriais moderadas a importantes (>70% do terão proximal ou médio), e "eventualmente do leito distal, dependendo da massa miocárdica envolvida".
- Lesões bi ou uniarteriais <70%, com grande massa miocárdica em risco.
- Lesões ateromatosas extensas e difusas
- Fração de ejeção <0,40
- Hipertrofia e dilatação ventricular esquerdas
- Áreas significantes de acinesia, hipocinesia e discinesia
- Aneurisma de ventrículo esquerdo
- Complicações mecânicas: insuficiência mitral, comunicação interventricular.
Fatores de risco e condições associadas
- Idade >70 anos, hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia familiar.
- Vasculopatia aterosclerótica importante em outros territórios (central, periférico).
Pós-infarto do miocárdio
- Disfunção ventricular esquerda (áreas de acinesia, hipocinesia e discinesia)
- Isquemia à distância (em outra área que não a do infarto)
- Arritmias ventriculares complexas
- Idade avançada
- Condições associadas

Quando o tratamento adequado - clínico, intervencionista ou cirúrgico - melhorar ou abolir as alterações acima descritas, o conceito de gravidade deve ser reconsiderado e reavaliado.

CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
Do ponto de vista exclusivamente de cifras, é considerada grave a hipertensão arterial >200/115mmHg, não obstante tratamento adequado. Se a pressão diastólica for menor do que 110mmHg e acompanhada de danos a órgão(s)-alvo, é definida como cifra baixa complicada. Se a pressão diastólica for >110mmHg e acompanhada de dano a órgão(s)-alvo, é definida como cifra alta complicada. Os órgãos-alvo que podem ser comprometidos por uma cifra baixa durante longo tempo, são o coração, o cérebro, os rins, as artérias periféricas e a retina.

O comprometimento do coração na hipertensão arterial identifica a cardiopatia hipertensiva. Quando isto ocorre, os demais órgãos-alvo freqüentemente também estão comprometidos. De outra parte, em alguns casos, um ou mais dos órgãos-alvo podem estar envolvidos, sem que o coração o esteja. Nesses casos, não se trata de cardiopatia hipertensiva e sim de hipertensão arterial complicada.
Na cardiopatia hipertensiva, a gravidade é caracterizada pela presença das seguintes condições:
- Hipertrofia ventricular esquerda detectada pelo ECG ou ecocardiograma, que não regride com o tratamento.
- Disfunção ventricular esquerda sistólica, com fração de ejeção <0,40.
- Arritmias supraventriculares e ventriculares relacionadas à hipertensão arterial.
- Cardiopatia isquêmica associada.

A cardiopatia hipertensiva é agravada, ainda, pelo comprometimento de outros órgãos-alvo, como abaixo discriminados:
 - Em relação ao cérebro: isquemia cerebral transitória, acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico.
- Em relação aos rins: creatinina >3,0mg/dl.
- Em relação às artérias periféricas: aneurisma e/ou dissecção da aorta, trombose arterial periférica, estenose de carótida >70%.
- Em relação à retina: hemorragias, exsudato e papiledema, especialmente quando não regridem com tratamento adequado.

MIOCARDIOPATIAS
1. Miocardiopatias Hipertróficas
- História familiar de morte súbita
- Paciente sintomático, especialmente história de síncope, angina, insuficiência cardíaca e embolia sistêmica.
- Diagnóstico na infância (baixa idade)
- Hipertrofia moderada ou severa, com alterações isquêmicas de ST-T.
- Cardiomegalia
- Disfunção ventricular esquerda sistólica
- Fibrilação atrial
- Síndrome de Wolff-Parkinson-Write
- Arritmias ventriculares complexas
- Regurgitação mitral importante
- Doença arterial coronária associada
- Forma obstrutiva com gradiente de via de saída >50mmHg
2. Miocardiopatias Dilatadas
- História de fenômenos tromboembólicos
- Cardiomegalia importante
- Ritmo de galope (B3)
- Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV
- Fração de ejeção <0,30
- Fibrilação atrial
- Arritmias ventriculares complexas
- Distúrbios da condução intraventricular
3. Miocardiopatia Restritiva (endomiocardiofibrose, fibroelastose)
- História de fenômenos tromboembólicos
- Cardiomegalia
- Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV
- Envolvimento do ventrículo direito ou biventricular
- Fibrose acentuada
- Regurgitação mitral e/ou tricúspide importante
4. Cardiopatia Chagásica Crônica
- História de síncope e/ou fenômenos tromboembólicos
- Cardiomegalia acentuada
- Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV
- Fibrilação atrial
- Arritmias ventriculares complexas
- Bloqueio bi ou trifascicular sintomático
- Bloqueio atrioventricular de grau avançado

VALVOPATIAS
I - Insuficiência Mitral
1. Quadro clínico
- Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV
- Frêmito sistólico palpável na região da ponta
- Primeira bulha inaudível ou acentuadamente hipofonética no foco mitral
- Sopro holossistólico no foco mitral, de intensidade >3/6, com irradiação em faixa ou círculo
- Segunda bulha hiperfonética no foco pulmonar
- Desdobramento amplo e constante da segunda bulha no foco pulmonar.
2. Eletrocardiograma
- Sinais progressivos de sobrecarga atrial e ventriculares esquerdas
- Fibrilação atrial
3. Estudo radiológico
- Aumento acentuado da área cardíaca, com predominância das cavidades esquerdas
- Sinais de congestão venocapilar pulmonar
- Sinais de hipertensão pulmonar
4. Ecocardiograma
- Presença de jato regurgitante de grande magnitude
- Comprometimento progressivo de função ventricular sistólica
- Aumento significativo do diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo
- Inversão do fluxo sistólico em veia pulmonar
- Sinais de hipertensão pulmonar
5. Hemodinâmica a Angiografia
- Onda "v" com valor >3 vezes, em relação à média do capilar pulmonar
- Opacificação do átrio esquerdo igual ou maior que a do ventrículo esquerdo: graus III e IV da classificação de Sellers.
- Fração de regurgitação >60% (FR=volume de regurgitação/volume sistólico total).
II - Estenose Mitral
1. Quadro Clínico
- História de comissurotomia mitral prévia
- Fenômenos tromboembólicos
- Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV
- Episódios de edema pulmonar agudo
- Escarros hemopticos
- Fibrilação atrial
- Estalido de abertura da valva mitral precoce
- Impulsão sistólica de ventrículo direito
- Segunda bulha hiperfonética no foco pulmonar
- Sinais de insuficiência tricúspide
2. Eletrocardiograma
- Fibrilação atrial
- Sinais de sobrecarga de câmaras diretas
3. Estudo radiográfico
- Inversão do padrão vascular pulmonar
- Sinais de hipertensão venocapilar pulmonar
- Sinais de hipertensão arteriolar pulmonar.
4. Ecocardiograma
- Área valvar <1,0 cm2
- Tempo de ½ pressão >200 ms
- Gradiente transvalvar mitral médio >15mmHg
- Sinais de hipertensão pulmonar (pressão sistólica da artéria pulmonar >50 mmHg)
- Presença de trombo no átrio esquerdo
5. Hemodinâmica
- Área valvar <1,0 cm2
- Gradiente diastólico mitral médio >15mmHg
- Pressão média de capilar pulmonar ou de átrio esquerdo >20mmHg
- Pressão sistólica da artéria pulmonar >50mmHg
III - Insuficiência Aórtica
1. Quadro Clínico
- Insuficiência cardíaca classe funcional III e IV
- Manifestações de baixo débito cerebral (tontura, lipotímia, síncope)
- Síndrome de Marfan associada
- Presença de galope ventricular (B3)
- Sopro de Austin-Flint na ponta
- Ictus hipercinético, deslocado externamente
- Pressão diastólica próxima a zero
- Queda progressiva da pressão arterial sistólica
2. Eletrocardiograma
- Sinais de sobrecarga ventricular esquerda com onda T negativa em precordiais esquerdas
- Sinais de sobrecarga atrial esquerda
- Fibrilação atrial
3. Estudo radiográfico
- Aumento importante da área cardíaca com franco predomínio de ventrículo esquerdo (aspecto em "bota")
- Dilatação da aorta ascendente, da croça e do segmento descendente.
- Dilatação do átrio esquerdo
4. Ecocardiograma
- Jato regurgitante Ao/VE largo e extenso
- Fluxo reverso holodiastólico da aorta descendente
- Abertura valvar mitral ocorrendo somente com a sístole atrial
- Piora progressiva dos parâmetros da função sistólica ventricular esquerda
- Queda da fração de ejeção ao ecocardiograma de esforço
5. Medicina Nuclear associada à teste ergométrico
- Comportamento anormal da fração de ejeção.
6. Hemodinâmica e Angiografia
- Baixa pressão diastólica da aorta, tendendo à equalização das pressões diastólicas aorto-ventriculares
- Pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (Pd2VE) elevada (>20mmHg)
- Opacificação igual ou mais densa do ventrículo esquerdo em comparação com a aorta, durante aortografia (Graus III e IV de Sellers)
- Fração de regurgitação >60%
IV - Estenose Aórtica
1. Quadro Clínico
- Sintomas de baixo débito cerebral (tontura, lipotímia, síncope)
- Angina de peito
- Presença de terceira bulha
- Insuficiência cardíaca
- Pressão arterial diferencial reduzida
- Pico tardio de intensidade máxima do sopro
- Desdobramento paradoxal da segunda bulha
- Fibrilação atrial
2. Eletrocardiograma
- Sinais de sobrecarga ventricular esquerda importante, com infradesnivelamento de ST e onda T negativa em precordiais esquerdas
- Sobrecarga atrial esquerda
- Fibrilação atrial
- Arritmias ventriculares
- Bloqueio atrioventricular total
3. Ecocardiograma
- Área valvar <0,75 cm2
- Gradiente médio de pressão transvalvar aórtica >50mmHg
- Gradiente máximo >70mmHg
- Sinais de hipocinesia ventricular esquerda
4. Hemodinâmica
- Área valvar <0,75 cm2
- Hipocinesia ventricular esquerda
- Coronariopatia associada
V - Prolapso Valvar Mitral
1. História familiar de morte súbita
2. História de síncope
3. Fenômenos trombo-embólicos
4. Síndrome de Marfan associada
5. Arritmias ventriculares complexas
6. Fibrilação atrial
7. Disfunção ventricular esquerda
8. Regurgitação mitral importante
9. Prolapso valvar tricuspídeo associado
10. Cardiomegalia (aumento de câmaras esquerdas)
11. Rotura de cordoalhas tendíneas

CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
Caracterizam-se como graves, as cardiopatias congênitas que apresentam:
I. Do ponto de vista clínico
- Crises hipoxêmicas
- Insuficiência cardíaca (classe III e IV)
- Hemoptises, pela presença de circulação colateral brônquica
- Arritmias de difícil controle e potencialmente malígnas
II. Do ponto de vista anatômico
- Doença arterial pulmonar
- Necrose miocárdica por doença coronária ou origem anômala das artérias coronárias
- Drenagem anômala total infracardíaca ou com obstruções severas da conexão das veias pulmonares com as sistêmicas
- Hipotrofia ventricular direita
- Agenesias valvares (pulmonar e aórtica)
- Hipoplasia ou atresia do coração esquerdo
- Estenose mitral
- Transposição das grandes artérias com hiper-resistência pulmonar ou ausência de comunicações
- Ventrículos únicos com atresias valvares
- Ectopias cardíacas com alterações múltiplas
- Cardiopatias complexas
III. Do ponto de vista anátomo-funcional
- Sobrecargas diastólicas ventriculares associadas a hipocontratilidade ventricular acentuada, com manifestações clínicas.
- Sobrecargas sistólicas ventriculares com hipertrofia importante e esproporcionada ou com miocardiosclerose e manifestações clínicas.
- Cardiopatias hipertróficas acentuadas, com manifestações clínicas.

ARRITMIAS CARDÍACAS
Constituem características de maior gravidade:
1. Disfunção do nó sinusal sintomática, com comprovada correlação sintomas/arritmia, e especialmente em presença de síndrome bradi-taquiarritmia.
2. Bradiarritmias
- Bloqueio atrioventricular (BAV) do 2o grau, tipo II, ou BAV avançado
- Bloqueio atrioventricular total:
Sintomático
Com resposta cronotrópica inadequada ao esforço
Com cardiomegalia progressiva
Com insuficiência cardíaca
- Fibrilação atrial com resposta ventricular baixa
- Bloqueios de ramo (direito ou esquerdo), permanentes ou alternantes, sintomáticos (claudicação cerebral ou insuficiência cardíaca).
3. Taquiarritmias
- Taquicardias ventriculares sintomáticas (claudicação cerebral e/ou comprometimento hemodinâmico), de qualquer etiologia.
- Taquicardias supraventriculares sintomáticas (claudicação cerebral, comprometimento hemodinâmico), de qualquer etiologia.
- Taquicardias supraventriculares sintomáticas (claudicação cerebral, comprometimento hemodinâmico, taquicardiomiopatia, fenômenos trombo-embólicos), desencadeadas por qualquer mecanismo.
4. Síndrome de pré-excitação, com alto risco de morte súbita, determinado por estudos invasivos.
5. Portadores de marcapasso cardíaco definitivo (anti-bradi ou anti-taquicardia), cuja capacidade funcional se mantém limitada pela cardiopatia subjacente.

COR PULMONALE CRÔNICO
1.Quadro clínico
- Manifestações de hipóxia cerebral e periférica (dedos em vaqueta de tambor)
- Insuficiência cardíaca direita
- Dores anginosas
- Crises sincopais
- Hiperfonese clangorosa da segunda bulha no foco pulmonar
- Galope ventricular direito (B3) - PO2 <60mmHg; PCO2 >50mmHg
2. Eletrocardiograma
- Sinais de sobrecarga importante de câmaras direitas
3. Ecocardiografia
- Hipertrofia ventricular direita com disfunção diastólica e/ou sistólica
- Grande dilatação do átrio direito
- Pressão sistólica em artéria pulmonar, calculada a partir das pressões do VD e AD >60mmHg
- Insuficiência tricúspide importante
- Inversão do fluxo venoso na sístole atrial
4. Estudo Hemodinâmico
- Dilatação do tronco da artéria pulmonar
- Dilatação do ventrículo direito
- Dilatação do átrio direito
- Pressão na artéria pulmonar >60mmHg
- Pressão no átrio direito >15mmHg
- Insuficiência pulmonar
- Insuficiência tricúspide