parecer cremerj n° 16/2022

PROCESSO PARECER CONSULTA N° 04/2019

INTERESSADO: Dra. L.R.M.L. (protocolo: 10310180)

ASSUNTO: Evasão Hospitalar de Paciente Pediátrico.

RELATORA: Conselheira Margareth Martins Portela.

EMENTA: A evasão hospitalar de paciente pediátrico por ação de seu responsável inviabiliza a equipe médica na entrega de laudos e prescrição para o paciente, uma vez que na evasão hospitalar, por definição, não há o conhecimento de sua saída do setor onde estava internado, tendo o mesmo sido retirado sem autorização médica. Em caso de alta a pedido, se essa puder ser concedida pelo médico, o termo de recusa terapêutica deverá ser assinado pelo responsável e o médico fornecerá laudos médicos da internação e receita.

DA CONSULTA:

A Consulente, médica, encaminhou ao Cremerj o questionamento da equipe pediátrica do h.m.n.s.l. sobre como agir quando o paciente pediátrico é retirado do hospital por seu representante legal. Denominou essa situação como evasão hospitalar e pergunta se o médico deve fornecer laudos e receita na ocorrência deste fato.

DO PARECER:

Inicialmente, a dúvida que inquieta a equipe de pediatras engloba em sua formulação a resposta em si, isso porque, considerando a definição de evasão hospitalar dada pelo ministério da saúde, a evasão é a saída do paciente do hospital sem autorização médica e sem comunicação da saída ao setor em que o paciente estava internado. Desta forma não é difícil depreender que, sem o conhecimento da equipe médica, nada pode ser dispensado por solicitação, no caso em tela, do responsável legal do paciente pediátrico. No entanto, é-lhe assegurado o direito de acesso posterior ao prontuário da criança do período de sua permanência no hospital.

A análise da consulta revela outra situação que pode ser aplicada neste parecer: a retirada do paciente pediátrico por seu representante legal pode ter-se dado a pedido, por tratar-se de recusa terapêutica ou sob outros argumentos variados.

É certo que a alta médica a pedido pode ocorrer, vide Parecer crm-pe N° 09, de 02 de maio de 2017, que a pontua como o termo técnico utilizado para as ocasiões nas quais o paciente ou o seu representante legal solicita a alta a despeito da indicação médica. Em outras palavras, é quando o paciente – sem risco iminente de morte - não acata os procedimentos médicos e decide, por conta própria, deixar o estabelecimento de saúde sem dar continuidade ao tratamento assistencial proposto.

Nesse caso lidamos com um direito do paciente, aqui seu representante legal, e cabe mencionar o Código de Ética Médica, que no seu artigo 24, destaca que a autonomia do paciente deve ser respeitada pelos médicos que o atenderem. Porém suas condições clínicas devem ser consideradas para uma decisão de consenso entre o médico, o doente e/ou seus responsáveis, conforme segue abaixo:

 É vedado ao médico:

Art. 24 Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo. (CFM, 2022)

Destacamos, igualmente, o artigo 31 do Código de Ética Médica, que ressalta o protagonismo dos representantes legais no caso do pedido de alta hospitalar para pacientes pediátricos, como visto abaixo:

É vedado ao médico:

Art. 31 Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte. (CFM, 2022)

Cabe ressaltar, visto que esclarece a situação em tela, trecho do Parecer CRM-PE nº 09, 02 de maio de 2017:

No caso de alta hospitalar à  pedido  do  paciente ou  de  seu  representante legal, desde que esgotados os esforços de argumentação dos riscos à saúde do paciente, deverá  o  médico  assistente  proceder  anotação  detalhada  em  prontuário  médico  e fornecer  o  laudo  médico,  em  caso  de  ausência  do  médico  assistente  no  momento  da assinatura  do  termo  de  responsabilidade  e  da  alta  solicitada,  deverá  ser  garantida  a presença  de  médico  substituto,  incluindo  a  responsabilidade  dos  diretores  técnico  e clínico em garantir as providências  medicas e administrativas pertinentes. (CRM-PE, 2017)

 Sendo assim, o médico assistente deverá entregar ao paciente, ou ao seu representante legal, o relatório médico detalhado resumindo seu período de internação hospitalar, assim como o receituário de medicamentos e faz-se necessário que o paciente, ou seu responsável, assine o termo de recusa de tratamento.

O médico deverá considerar, antes de conceder a alta a pedido, se há risco de morte ou de dano grave e irreversível ao paciente. Se assim o for, a concessão da alta não será possível e o médico assistente deverá “transferir a assistência que vinha prestando para outro profissional indicado ou aceito pela família, documentando as razões da medida” conforme disposto no Parecer CFM nº 33, de 13 de dezembro de  2000.

Destaca-se neste mesmo Parecer que “caso a alta seja concedida e o paciente venha a sofrer algum agravamento de sua condição clinica ou até mesmo venha a óbito, o médico e o hospital poderão ser responsabilizados penalmente” (CFM, 2000), uma vez que o direito a autodeterminação do paciente é limitado quando a sua decisão puder lhe trazer risco de morte ou dano irreversível à saúde. Portanto, é imperativo que o médico não conceda alta a paciente de que cuida quando considerar que isso pode acarretar-lhe risco de vida.

Por fim, a Resolução cfm nº 2.232, de 16 de setembro de 2019, que estabelece normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência na relação médico paciente, nos seus artigos 3º e 4º esclarece, pontualmente, como proceder em relação à recusa terapêutica de paciente menor de idade:

Art. 3º Em  situações  de  risco  relevante  à  saúde,  o  médico  não  deve  aceitar  a  recusa terapêutica de paciente menor de idade ou de adulto que não esteja no pleno uso de suas faculdades  mentais,  independentemente  de  estarem  representados  ou  assistidos  por terceiros.

Art. 4º Em caso de discordância insuperável entre o médico e o representante legal, assistente legal ou familiares do paciente menor ou incapaz quanto à terapêutica proposta, o médico deve comunicar o fato às autoridades competentes (Ministério Público, Polícia, Conselho Tutelar etc.) visando o melhor interesse do paciente. (CFM, 2019)

DA CONCLUSÃO:

Considerando todo o exposto, os casos que porventura venham a se caracterizar como evasão hospitalar, a saída à revelia do paciente da instituição de saúde, pontualmente por ação de seu representante legal, por tratar-se de paciente pediátrico, sem comunicação ao médico responsável, contrariando a sua decisão, inviabiliza a oportunidade de receber qualquer documento médico relativo ao seu atendimento, seja laudo ou receita. Mantém-se, entretanto, seu direito de acesso ao prontuário médico, posteriormente.

Por outro lado, podemos identificar situações nas quais há o desejo de não continuar com o tratamento proposto, mesmo após informações e esclarecimentos oferecidos pela equipe e médico assistente. Nesses casos, respeitando a autonomia do paciente, aqui, mais uma vez do seu representante legal, e considerando as vedações éticas que impedem o médico de conceder alta a pedido, o representante legal do paciente pediátrico deve assinar o termo de recusa terapêutica e simultaneamente receber relatório médico e receita no momento da alta a pedido.

Este é o parecer, S.M.J.

 Rio de Janeiro, 23 de agosto de 2022.

Margareth Martins Portela

CONSELHEIRA RELATORA

Parecer aprovado na 417ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 23 de agosto de 2022.

Referências:

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217, de 27 de setembro de 2018. Dispõe sobre o Código de Ética Médica. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília, DF, p. 179. 01 de Nov. 2018. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217 Acesso em: 12 ago. 2022.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.232, de 17 de julho de 2019. Estabelece normas éticas para a recusa terapêutica por pacientes e objeção de consciência na relação médico-paciente. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília,  DF, p. 113, 16 set, 2019. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2016/2144  Acesso em: 12 ago. 2022.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Parecer Nº 33, de 13 de dezembro de 2000. O médico não deve conceder alta a paciente de que cuida quando considerar que isso pode acarretar-lhe risco de vida. Se os responsáveis  ou familiares  do  doente,  no  desejo  de  transferi-lo,  não  se  convencerem  do  acerto  da conduta  do médico, deve  este  transferir  a  assistência  que  vinha  prestando  para outro  profissional  indicado  ou  aceito  pela  família,  documentando  as  razões  da medida. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/BR/2000/33  Acesso em: 18 fev. 2022.