PROCESSO PARECER CONSULTA Nº 04/2022

PARECER CREMERJ Nº 13/2022

INTERESSADO: Dra. D.S.M. (Protocolo nº 10359278/2022)

ASSUNTO: Obrigatoriedade de internação de paciente pediátrico em CTI Adulto, em unidade de saúde sem UTI pediátrica, que esteja sem condições de atendimento na Emergência Pediátrica, e sem possibilidade de transferência.

RELATOR: Conselheiro Roberto Fiszman

EMENTA: Em caráter extraordinário a admissão de paciente pediátrico em CTI de adulto poderá ser realizada, com concordância do Diretor Técnico, a quem caberá garantir que a equipe de assistência médica e de enfermagem seja da Pediatria, assim como os respectivos insumos e registros do prontuário.

DA CONSULTA:

A consulente pergunta se o plantonista da UTI de adultos pode ser obrigado a admitir paciente pediátrico grave, vindo da emergência pediátrica, de hospital sem UTI pediátrica e sem condições de transferência, dando como justificativa para a consulta o entendimento das funções de um intensivista adulto.

PARECER:

A primeira questão a ser tratada neste parecer refere-se ao que se espera da estrutura e dos processos de uma Emergência Pediátrica, porque o adequado atendimento às Emergências inclui equipamentos, insumos e equipe especializada, treinada nos principais protocolos de atendimento do seu cotidiano.

A oportunidade do cuidado na situação de Emergência direciona o desfecho, sendo inadequada a transferência - ainda que exista CTI Pediátrico na Unidade - antes de passar pelos processos de diagnóstico e plano terapêutico inicial, porque se o paciente chegar ao CTI sem isso terá que retornar para o princípio do atendimento, perdendo tempo, eficiência e piorando o prognóstico.

Portanto, somente após o melhor atendimento imediato na emergência, com o diagnóstico inicial estabelecido e o tratamento em curso, poderemos, discutir o cenário hipotético descrito na consulta, de não haver possibilidade de cuidado na Emergência Pediátrica, o que já contraria o disposto acima, mas pode acontecer.

Reafirmando tratar-se de exceção voltada para proteção do bem maior, da vida de crianças, passamos a considerar a obrigatoriedade da admissão mencionada na consulta e o disposto no Código de Ética Médica, estabelecido pela Resolução CFM n° 2.217, de 27 de setembro de 2018, que o médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que não deseje, salvo em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente. Vejamos:

Capítulo I

Princípios Fundamentais

[...]

VII – O médico exercerá sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje, excetuadas as situações de ausência de outro médico, em caso de urgência ou emergência, ou quando sua recusa possa trazer danos à saúde do paciente. (CFM, 2018)

O médico, portanto, desde que formalmente justifique os motivos pelos quais se considera impedido, ou que informe o que possa acarretar danos à admissão do paciente pediátrico - naquele momento - no CTI Adulto, tem o direito de não ser obrigado a admitir a criança, desde que justifique formalmente ao Diretor Técnico, ao Coordenador da Pediatria e deixe registrado no Boletim de Atendimento ou Prontuário.

O mesmo Código de Ética Médica, em seu artigo 33, deixa clara a obrigatoriedade de atendimento em casos de urgência ou emergência, conforme disposto abaixo. Para o médico da UTI adulta deixar de atender paciente em situação de urgência ou emergência, quando não houver outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo, o que não deveria ser o caso se houvesse uma Emergência pediátrica eficiente e segura, deverá justificar muito bem a sua decisão.

 É vedado ao médico:

Art. 33. Deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência quando não houver outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo. (CFM, 2018)

A seguir, devemos considerar a Resolução CFM n° 2.271, de 14 de fevereiro de 2020, que define as unidades de terapia intensiva e unidades de cuidado intermediário, conforme sua complexidade e nível e cuidado. Em relação ao discutido neste parecer, a Resolução dispõe em seu anexo:

ANEXO 1

[...]2.Unidades de cuidados intensivos

[...] 2.2. As UTI/UCI Adulto devem assistir pacientes graves ou potencialmente graves com idade igual, ou superior a 18 anos. Em caso de indisponibilidade de leitos de UTI/UCI pediátrica, as UTI/UCI adulto deverão admitir pacientes com mais de 12 anos. A delimitação por idade é essencial para garantir equipe multidisciplinar adequadamente especializada para a assistência desses pacientes.

2.3. O atendimento em terapia intensiva de pacientes de 12 a 17 anos, 11 meses e 29 dias deve ser realizado preferencialmente por pediatras.

2.4. Pacientes que necessitem de cuidados específicos em UTI ou UCI e que se encontrem em locais que não disponham dessas unidades deverão receber os cuidados necessários para estabilização respiratória e hemodinâmica para que sua transferência possa ser realizada com segurança. (CFM, 1995)

Pelo exposto acima, as UTIs/UCIs destinadas a pacientes adultos devem assistir pacientes graves ou potencialmente graves com idade igual ou superior a 18 anos, sendo essa delimitação por idade essencial para garantir que exista equipe pediátrica multidisciplinar, adequadamente especializada, para o atendimento em terapia intensiva a pacientes de 12 a 17 anos, 11 meses e 29 dias, bem como o atendimento nas unidades intensivas neonatal, exigindo-se minimamente a titulação de especialidade em pediatria, e sendo recomendável a titulação de especialidade em medicina intensiva pediátrica.

Trata-se, portanto, de uma antítese da questão formulada na consulta, justificada pela necessidade de entender as obrigações do intensivista voltado ao atendimento de adultos, até mesmo em relação às prescrições, evoluções e decisões terapêuticas.

A Resolução CFM nº 1.451, de 10 de março de 1995, define os atendimentos de Urgência e Emergência, que na prática se equivalem em relação ao compromisso ético profissional no atendimento imediato e em seu artigo 1º dispõe que:

Art. 1º [...]

Parágrafo Primeiro - Define-se por URGÊNCIA a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Parágrafo Segundo - Define-se por EMERGÊNCIA a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo portanto, tratamento médico imediato. (CFM, 1995)

Embora exista alguma variação na categorização das faixas etárias da pediatria, para efeito do parecer, não haverá diferença em sua conclusão independente da faixa etária, porque segundo a própria Resolução CFM nº 2.271, de 27 de setembro de 2018, ainda que tenha mais de 12 anos, a admissão deverá ser acompanhada por pediatras e equipe multiprofissional treinada em pediatria, o que, no caso da unidade apresentada na consulta, só pode ser da escala da Emergência Pediátrica.

Na prática, em sua conclusão, este parecer indica que, considerando uma situação excepcional de Urgência ou Emergência, na qual o Médico Intensivista da UTI Adulto, o Diretor Técnico e o Coordenador de Pediatria concordem com a admissão da criança, de qualquer faixa etária na UTI/UCI adulta, quem será responsável pela sua admissão, acompanhamento, prescrições e evoluções, será a equipe da Pediatria da Emergência Pediátrica, que deverá deslocar parte de sua escala para o tratamento intensivo.

Conclui-se, portanto, que é vedado ao médico deixar de atender paciente que procure seus cuidados profissionais em casos de urgência ou emergência quando não houver outro médico ou serviço médico em condições de fazê-lo, neste caso descrito na consulta, de forma excepcional, de exceção, sob o risco de responsabilização ética e legal do profissional, ao mesmo tempo deixando explícitas as demandas de eficiência e oportunidade no atendimento de Urgência e Emergência.

Ao mesmo tempo, não se pode exigir instantaneamente do Médico Intensivista da UTI Adulto que seja capaz de atender a faixa pediátrica, o que poderia justificar, na ausência de escala de pediatras que assumam o acompanhamento, sua objeção de consciência para atividade de atendimento a paciente crítico para a qual não tem habilitação.

CONCLUSÃO:

Num cenário de exceção, para salvar a vida de uma criança, admite-se a sua admissão em UTI/UCI para adultos, uma vez que seja assistida por escala multiprofissional capacitada e habilitada em Pediatria, com insumos adequados, e prescrições, evoluções e Prontuário do Paciente de responsabilidade da equipe assistente.

Caberá ao Médico Intensivista da UTI Adulto auxiliar as equipes da Pediatria em relação aos equipamentos e insumos de UTI/UCI, e dependendo da faixa etária, e do tamanho da criança, os insumos também serão dependentes dos insumos da Emergência Pediátrica, uma vez que não há essa previsão no abastecimento de UTI/UCI para adultos.

Este é o parecer, S.M.J.

Rio de Janeiro, 14 de junho de 2022

Roberto Fiszman

Conselheiro Relator

Parecer aprovado na 405ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 14 de junho de 2022.

Referências:

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.217, de 14 de fevereiro de 2020. Dispõe sobre o Código de Ética Médica. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília, DF, p. 179. 01 de Nov. 2018. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217 Acesso em: 06 jun. 2022.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.271, de 10. Define as unidades de terapia intensiva e unidades  de cuidado  intermediário  conforme  sua  complexidade  e  nível de   cuidado,   determinando   a   responsabilidade   técnica médica,    as    responsabilidades    éticas,    habilitações    e atribuições    da    equipe    médica    necessária    para    seu adequado funcionamento. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília, DF, p. 90. 23 de abr. 2020. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2020/2271 Acesso em: 06 jun. 2022.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 1.451, de 10 de março de 1995. Os  estabelecimentos  de  Prontos  Socorros  Públicos  e  Privados  deverão  ser estruturados  para  prestar  atendimento  a  situações  de  urgência-emergência,  devendo garantir todas as manobras de sustentação da vida e com condições de dar continuidade à assistência no local ou em outro nível de atendimento referenciado. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília, DF, p. 3666. 17 mar. 1995. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/1995/1451 Acesso em: 06 jun. 2022.