PROCESSO PARECER CONSULTA 21/2020

PARECER CONSULTA nº 02/2021

Interessado: V.P.B.D. (Protocolo nº 10337576)

Assunto: Utilização de siglas e abreviaturas no Prontuário do Paciente

Relator: Consº Marcelo Peixoto

EMENTA: Por falta de previsão legal, não haverá infração ética relacionada à utilização de siglas e abreviaturas no prontuário do paciente em unidade de saúde, exceto se houver sistematização das siglas e abreviaturas que poderão ser usadas e anexadas aos prontuários dos pacientes pela Comissão de Revisão de Prontuários daquela Unidade e esta for descumprida.

DA CONSULTA

Trata-se de questionamento sobre a posição atual do CREMERJ em face da utilização de siglas e a abreviaturas no prontuário médico, uma vez que o Parecer CREMERJ nº 175, de 16/10/2006, desaprovava essa utilização. Questiona o consulente se a existência de siglário elaborado pelo hospital seria suficiente para permitir esta prática.

DO USO DE SIGLAS E ABREVIATURAS NA PRÁTICA MÉDICA      

 O uso corrente de abreviações e siglas no preenchimento de prontuários e diversos ou documentos médicos é prática consolidada. Sua utilização tem o objetivo de transmitir a maior quantidade de informação com o mínimo de palavras, tornando os relatórios médicos mais completos e com maior número de informações essenciais. Por outro lado, não existindo padronização e normas estabelecidas, as variações regionais, institucionais ou mesmo individuais de determinadas abreviações pode tornar impossível decifrar documentos e/ou prontuários médicos em determinadas situações.

Este tipo de linguagem sintética já era utilizada desde a época de Hipócrates e Galeno, que já utilizavam formas abreviadas em seus casos descritos, citando que D (delta), por exemplo, equivalia a diarreia e T (tokos) a  nascimento.

A grosso modo, as abreviaturas utilizadas são divididas em três grandes grupos:

1- Abreviações - é a representação de uma palavra ou das palavras de uma frase por alguma ou algumas de suas letras, sendo que a primeira letra sempre á a inicial da palavra abreviada (ex. anat., por anatomia).

2- Siglas - É um caso particular de abreviação por suspensão. Se for com as letras iniciais das palavras (ex: CTI - Centro de Terapia Intensiva). São escritas em maiúsculo.

3- Símbolos - São abreviações que respondem a uma convenção internacional estabelecida por organismos competentes. (ex. mm milímetros e Na - Sódio)

O uso, principalmente de siglas, ocorrem para designar diversas situações, referindo-se a locais (CTI – Centro de Terapia Intensiva), procedimentos (ECG – Eletrocardiograma),   medicamentos (ATB – antibióticos),  patologias (LLC – Leucemia Linfocítica Crônica) e até nomenclatura específica de cada especialidade (PIG – pequeno para idade gestacional).        

De fato, a inexistência de padronização pode tornar impossível o entendimento das siglas e abreviações utilizadas no prontuário médico, tanto maior o risco, quanto mais específico for os termos utilizados.

DA ANÁLISE NORMATIVA

Apesar do assunto ser controverso de longa data, a normatização para o uso de siglas em área de saúde restringe-se a sua utilização em pesquisa médica.  Não existe norma concreta que autorize ou desautorize o uso de abreviações e siglas na prática médica, sendo o assunto abordado apenas em parecer-consulta a nível dos CRMs.        

Uma Portaria do MS - 743/05, de 20 de dezembro de 2005, estabelece a vedação ao uso de abreviatura, mas aplica-se exclusivamente ao preenchimento das AIHs no âmbito do SUS.

Já o Parecer CREMERJ nº 175/2006, de 16 de out. de 2006, desaprova o uso de siglas e abreviações em registro médico, conforme considerações abaixo:

1. As informações contidas no prontuário médico pertencem ao paciente, estando sob a guarda da instituição onde lhe foi prestado atendimento. Portanto, constitui direito seu utilizar este documento quando bem lhe aprouver, para o fim que seja. Logo, o prontuário tem que ser inteligível ao paciente que, sendo leigo, não é obrigado a decifrar siglas de conhecimento exclusivo do médico/especialista.

2. A Resolução CFM n. 1.638/02 define prontuário médico como o documento “que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” Torna-se claro, portanto, que o paciente poderá necessitar deste documento para ser assistido por outra equipe médica. Se o prontuário for cifrado (escrito em siglas) poderá ser incompreensível para a equipe médica em questão.

3. O fato também se dará caso o prontuário seja necessário em questões judiciais. A Justiça é leiga em Medicina e, assim, também a ela será ininteligível HH documento, o que poderá prejudicar o paciente, ou ainda o médico assistente, caso a utilização deste documento seja necessária em benefício próprio em algum provável processo na Justiça, ou mesmo no Conselho Regional de Medicina.

4. A comunicação entre membros da equipe médica multidisciplinar também poderá ser prejudicada, caso um outro médico necessite acessar o prontuário, para fornecer parecer especializado, e não tenha condições de traduzir o significado das inúmeras siglas e abreviaturas ali contidas. Consequentemente, não terá clareza do real quadro apresentado pelo paciente.

5. Indo ao encontro deste entendimento, o Ministério da Saúde publicou a Portaria n. 743, de 22/12/05, a qual determina, entre outras providências, que o laudo para emissão de Autorização de Internação Hospitalar no Sistema Único de Saúde deve ser preenchido de forma legível e sem abreviaturas (grifo nosso).

6. Por fim, anota-se que a elucidação de siglas e abreviaturas tem tanta importância que, em trabalhos científicos, é obrigatório o esclarecimento do seu significado, normalmente entre parênteses, na primeira vez que for citada no texto. A partir daí ela se terá tornada compreensível. Por todo o exposto, o Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro enfatiza que desaprova o uso de siglas e abreviaturas em registros médicos.

Por outro lado, o Parecer Consulta CREMESP nº 61.624/05, de 09 de setembro de 2005, considerando que o uso de abreviaturas e/ou siglas é de uso corrente na prática médica entende que este recurso pode ser utilizado na confecção de prontuário médico.  Entretanto, chamam a atenção para o risco de dificuldade na interpretação dos dados e sugere que as anotações médicas por extenso devam ter preferência.

A Lei 8.159, de 08 de janeiro de 1991, que dispõe sobre a política nacional de arquivos públicos e privados, estabeleceu as competências do CONARQ - Conselho Nacional de Arquivos, que em sua Resolução nº 22, de 30 de junho de 2005, a qual dispõe sobre as diretrizes para a avaliação de documentos em instituições de saúde e estabelece em seu Art. 1º, a recomendação para a criação da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos.

A Resolução 1.821, de 23 de novembro de 2007, do Conselho Federal de Medicina determina que esta Comissão Permanente de Avaliação de Documentos em unidades de saúde seja uma comissão obrigatória, denominada Comissão de Revisão de Prontuários.

Coerente, portanto, que esta Comissão de Revisão de Prontuários, que é Comissão obrigatória, tenha a função de avaliar o conjunto de siglas e abreviações que possam ser utilizadas no âmbito daquela Unidade Hospitalar, sendo certo que estas não devam causar prejuízo ao entendimento dos dados registrados no prontuário médico.

Lembrando que cumprida esta função pela Comissão de Revisão de Prontuários, o médico que utilizar siglas não padronizadas poderá infringir o §1º do Art. 87 do C.E.M.

Art. 87. Deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.

§ 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em  ordem  cronológica  com  data,  hora,  assinatura  e  número  de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

[...]

Não havendo comissão de revisão de prontuário médico em determinada Unidade de Saúde,   esta sistematização poderá ser suprida por glossário que venha a ser  produzido pela Unidade Gestora (Secretaria de Saúde) ou por outra Instituição representativa da Classe Médica,  seja Sociedade de Especialidade ou o próprio CRM.

DA CONCLUSÃO

 A utilização de siglas e abreviaturas não configura infração ética por falta de expressa previsão legal, embora os prontuários médicos devam preferencialmente ser preenchidos por extenso, a fim de não restar dúvida sobre os fatos ali registrados. No entanto, caso exista na Unidade de Saúde sistematização de siglas e abreviaturas que podem ser utilizadas, criada pela Comissão de Revisão de Prontuário local, o descumprimento desta norma poderá implicar em infração ética.    

Esse é o parecer, S.M.J.

Rio de Janeiro, 04 de janeiro de 2021.

MARCELO PEIXOTO

Conselheiro Relator

Parecer Aprovado na 288ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros do CREMERJ, realizada em 14 de janeiro de 2021.

REFERÊNCIAS:

BRASIL. Lei nº 8.159, de 8 de jan. de 1991. Dispõe sobre a política nacional de arquivos públicos e privados e dá outras providências. Diário Oficial da União: Brasília, Seção 1, p. 455, 9 de jan. de 1991. Disponível em: https://legislacao.presidencia.gov.br/atos/?tipo=LEI&numero=8159&ano=1991&ato=2a0UTW65UMFpWTf8 Acesso em: 16 nov. 2020.

BRASIL. Ministério da Justiça e Segurança Pública. Conselho Nacional de Arquivos. Resolução nº 22, de 30 jun. de 2005. Dispõe sobre as diretrizes para a avaliação de documentos em instituições de saúde. Diário Oficial da União: Seção. I, Brasília, DF, p. 5, 4 de jul. de 2005. Disponível em: http://antigo.conarq.gov.br/resolucoes-do-conarq/264-resolucao-n-22,-de-30-de-junho-de-2005.html Acesso em: 16 nov. de 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria MS nº 743, de 20 de dezembro de 2005. Exclui os modelos vigentes dos seguintes laudos do SIH/SUS e regulamenta novo Laudo com campos para preenchimento padronizados. Diário Oficial da União: Seção 1, DF, p. 124, 23 de dezembro de 2005.  Disponível em: http://www.lex.com.br/doc_616150_PORTARIA_N_743_DE_20_DE_DEZEMBRO_DE_20 Acesso em: 16 nov. de 2020.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 1.821, de 23 de novembro de 2007. Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso   dos   sistemas   informatizados   para   a   guarda   e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando   a   eliminação   do   papel   e   a   troca   de informação identificada em saúde. Diário Oficial da União: Seção. I, Brasília, DF, p. 252, de 23 de novembro de 2007. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2007/1821 Acesso em: 16 nov. 2020.

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução nº 2.171, de 2018. Aprova o Código de Ética Médica. Diário Oficial da União: Seção I, Brasília, DF, p. 179, 01 de nov. de 2018. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2217 Acesso em: 16 nov. 2020.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Parecer CREMERJ nº  175, de 16 de out. de 2006. Dispõe sobre a utilização de siglas e abreviaturas em prontuários médicos. Disponível em: https://www.cremerj.org.br/resolucoes/exibe/pareceres/651 Acesso em: 16 nov. 2020.

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SÃO PAULO.  Parecer CREMESP nº 61.624, de 09 de setembro de 2005.  Dispõe sobre o uso de siglas e abreviaturas em prontuários. Dispõe sobre a utilização de siglas e abreviaturas em prontuários médicos. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=7080&tipo=PARECER&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%20Paulo&numero=61624&situacao=&data=05-06-2007 Acesso em: 16 nov. 2020.