NOTA TÉCNICA DA CÂMARA TÉCNICA DE OFTALMOLOGIA Nº 01/2020

(Aprovada na  220ª Sessão Plenária do Corpo de Conselheiros realizada em 28/05/2020)

Ementa: A respeito da terapeutica com cloroquina e hidroxicloroquina e potencial toxidade retiniana associada.

Um medicamento que vem provocando polêmica e despertando controvérsias acerca do seu uso na prevenção e tratamento da COVID-19, a cloroquina traz também preocupações no que diz respeito ao comprometimento ocular e da visão.  No olho, esse medicamento pode acarretar depósitos corneanos, catarata, paralisias oculomotoras, uveíte e maculopatia tóxica .

No que se refere mais especificamente à maculopatia tóxica, existe vasta literatura e comprovação clínica de que a cloroquina e também seu análogo, a hidroxicloroquina têm o potencial de causar dano à retina. Entretanto, o risco de desenvolvimento de doença retiniana está diretamente ligado a dose diária e a duração do tratamento com a droga. A publicação de grande estudo demográfico aponta para baixo risco de desenvolvimento de toxicidade retiniana em pacientes em uso de doses diárias menores 5 mg/kg., contudo, o estudo revela ainda que a toxicidade não é rara entre  usuários de longa duração da droga .

Portanto, é recomendado aos pacientes que irão iniciar uso da cloroquina ou hidroxicloroquina, com estimativa de longa duração da droga, para tratamento de determinadas doenças, tais como o lúpus, a artrite reumatóide ou malária, por exemplo, que realizem exame oftalmológico inicial, contendo, ao menos, os seguintes exames: campo visual com estratégia de avaliação macular e retinografia .

A prevalência de toxicidade em estudo retrospectivo que utilizou campo visual computadorizado 10-2 e tomografia de coerência óptica de domínio espectral para analisar a retina de 2.361 pacientes foi de 7,5%, mas sofreu variação de acordo com a dose diária e o tempo de duração de uso . É importante salientar que indivíduos portadores da COVID-19, doença potencialmente fatal causada pelo coronavírus, quando tratados com hidroxicloroquina ou cloroquina, tomam o dobro da dose usual, entretanto, por apenas uma ou duas semanas. O risco de maculopatia irreversível em uso de doses mais altas dessas drogas, por curtos períodos de tempo, é, entretanto, ainda desconhecido e, por esse motivo, os pacientes devem ser informados da potencial de toxicidade macular antes de iniciar o tratamento.

Assim, até que se aprenda mais sobre a toxicidade associada aos regimes terapêuticos atuais utilizados na COVID-19, as decisões devem ser tomadas individualmente, levando em consideração  doenças pré-existentes da retina. Ademais, recomenda-se um cuidado ainda maior com indivíduos que tenham mais de 50 anos ou com histórico de doença retiniana, tal como a degeneração macular relacionada à idade (DMRI) ou ainda pacientes em uso de outros medicamentos com potencial de dano macular, como, por exemplo, a administração do Tamoxifeno para tratamento do câncer de mama, além de outras patologias sistêmicas .

Estudos sugerem que a SARS-CoV-2 pode causar conjuntivite folicular leve, indistinguível de outras conjuntivites de causas virais, e possivelmente ser transmitida pelo contato do aerossol com a conjuntiva ou através do mau hábito de coçar os olhos com as mãos.

Dano Potencial à Retina

Tanto a cloroquina como a hidroxicloroquina têm afinidade seletiva pela melanina, presente na coróide, no corpo ciliar e no epitélio pigmentar da retina, onde se depositam . Estas drogas podem permanecer nesses tecidos por muitos anos, mesmo após a interrupção da terapia.. A cloroquina, ao contrário da hidroxicloroquina, tem o potencial de alterar a barreira hematorretiniana e, por isso, podendo assim possuir mais toxicidade .

Os sintomas da maculopatia retiniana causada pela cloroquina ou hidroxocloroquina incluem dificuldade de leitura, visão embaçada, visão noturna limitada e perda da visão de cores .

Finalmente, há que se ressaltar que a decisão acerca da prescrição de cloroquina ou hidroxicloroquina na terapêutica da COVID-19 deve ser individualizada, baseada em evidências científicas, indicada e realizada pelo médico assistente, e com a devida informação ao paciente sobre os riscos envolvidos no tratamento (consentimento informado).

1 Yam, J.C. & Kwok, A.K. 2006. Ocular toxicity of hydroxychloroquine. Hong Kong Med J 12: 294-304.

2  JAMA Ophthalmol 2014 Dec;132(12):1453-60.

3  Browning DJ. Impact of the revised American Academy of Ophthalmology guidelines regarding hydroxychloroquine screening on actual practice. Am J Ophthalmol 2013

4  Melles RB, Marmor MF. Pericentral retinopathy and racial differences in hydroxychloroquine toxicity. Ophthalmology 2015

5  Nika M, Blachley TS, Edwards P, et al. Regular examinations for toxic maculopathy in long-term chloroquine or hydroxychloroquine users. JAMA Ophthalmol 2014

 6  Yam, J.C. & Kwok, A.K. 2006. Ocular toxicity of hydroxychloroquine. Hong Kong Med J 12

 7  Blodi, D.A.Q.a.B.A. Clinical Retina (AMA Press, 2002).

 8  Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, Melles RB, Mieler WF, for the American Academy of Ophthalmology. Recommendations on Screening for Chloroquine and Hydroxychloroquine Retinopathy. Ophthalmology.