PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

194 195 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica É importante ter em mente que nem todos os indivíduos com Síndrome de Lynch preencherão esses critérios. Sendo assim, o médico deve ter alto índice de suspeita clínica para diagnosticar a doença. É igualmente importante reconhecer que apenas aproximadamente 60% das famílias que preenchem os critérios de Amsterdam possuem anomalia hereditária em um gene MMR15. O termo “câncer colorretal familiar do tipo X” foi sugerido para distinguir as famílias que atendem completamente aos critérios de Amsterdam, mas que não possuem evidência de defeito em gene MMR, já que parentes nessas famílias parecem ter menor incidência de câncer colorretal em relação àqueles pertencentes a famílias nas quais foi identificada mutação no gene MMR. Além disso, cerca de 20% dos casos recém descobertos de Síndrome de Lynch são causados por mutações espontâneas nas linhagens germinativas, de forma que o histórico familiar por vezes não reflete o caráter genético da síndrome 4 . Com a identificação dos defeitos em genes MMR como principal causa subjacente da síndrome, fica claro que os critérios clínicos tradicionais e os genéticos não se sobrepõem completamente4. Alguns algoritmos para o rastreio de síndrome de Lynch tem sido testados, através de modelos quantitativos baseados em parâmetros clínicos. Wijnen e colaboradores criaram um modelo estatístico através de regressão logística capaz de predizer a possibilidade de diagnóstico de síndrome de Lynch baseado nas seguintes variáveis: idade média do diagnóstico de CCR, presença ou não dos critérios de Amsterdam, número de familiares com CCR, número de familiares com câncer de endométrio, presença de pacientes portadores de outras neoplasias associadas à síndrome, e paciente com múltiplos tumores sincrônicos ou metacrônicos. Lipton e colaboradores desenvolveram modelo semelhante ao de Wijnen, revelando boa sensibilidade e especificidade no diagnóstico da doença 3 . Critérios de Amsterdam (1990) •pelo menos três parentesafetados •um paciente afetado deve ser parente de primeiro grau dos outros dois •acometimento de duas ou mais gerações sucessivas •pelo menos um caso de câncer colorretal diagnosticado antes dos 50 anos de idade •exclusão de polipose adenomatosa familiar •análise histológica dos tumores Critérios de Amsterdam modificados •três ou mais parentes com neoplasia associada à CCHNP (colorretal, endometrial, de intestino delgado, gástrico, pancreático, ureteral e de pelve renal) •um paciente afetado deve ser parente de primeiro grau dos outros dois •acometimento de duas ou mais gerações sucessivas •pelo menos um dos indivíduos afetados com diagnóstico antes dos 50 anos •exclusão de polipose adenomatosa familiar em todos os casos de câncer colorretal (CCR) •análise histológica dos tumores Critérios de Bethesda (1997) •CCR em famílias que preenchem os critérios de Amsterdam •Dois tumores relacionados à CCHNP, incluindo CCR sincrônico ou metacrônico, ou associado com neoplasias extracolônicas (endométrio, ovário, gástrico, hepatobiliar, de intestino delgado ou carcinoma de células transicionais de ureter ou pelve renal); •CCR e um parente de primeiro grau com CCR e/ou neoplasias extra-colônicas associadas a CCHNP, e/ ou adenoma colorretal, sendo pelo menos um dos cânceres diagnosticado antes dos 50 anos e o adenoma diagnosticado antes dos 40 anos; •CCR ou carcinoma endometrial diagnosticado antes dos 45 anos •câncer de cólon do lado direito que tem um padrão não diferenciado (sólido- cribiforme) ou caractéristicas histopatológicas de células em anel de sinete diagnosticadas antes dos 45 anos •adenoma colorretal diagnosticado antes dos 40 anos Critérios de Bethesda modificados •CCR diagnosticado em idade inferior a 50anos •tumores colorretais sincrônicos ou metacrônicos, ou outras neoplasias extracolônicas associadas a CCHNP diagnosticadas em qualquer idade •CCR com alta frequência de MSI (MSI-high) diagnosticado antes dos 60 anos •CCR em indivíduos com um ou mais parentes de primeiro grau acometidos por neoplasias associadas à CCHNP, sendo uma destas diagnosticada antes dos 50 anos •CCR em indivíduos com dois ou mais parentes de primeiro grau acometidos por neoplasias associadas a CCHNP independentemente da idade Tabela 1. Critérios de Amsterdam e Bethesda 3 Emboranãohaja consensona literatura a respeito do rastreio de pacientes portadores de síndrome de Lynch, algumas etapas podem ser seguidas para a identificação desses pacientes. Devem ser usados primeiramente os critérios clínicos, sendo os de Bethesda os mais amplamente utilizados3. Os indivíduos identificados seriam, então, submetidos à pesquisa de instabilidade de microssatélites e à análise imunohistoquímica do tecido tumoral, identificando-se as proteínas ausentes e, consequentemente, a perda de expressão do gene mutado. A testagem de genes MMR para a Síndrome de Lynch pode revelar variantes de significado incerto ou casos de penetrância incompleta ou variável, que requerem aconselhamento cuidadoso4,7. Nas famílias cujo tecido tumoral não está disponível, a testagem da linhagem germinativa inicial pode ser considerada. O terceiro passo (padrão-ouro) seria a realização do sequenciamento genético 1 . TRATAMENTO O tratamento da síndrome de Lynch permanece como um assunto controverso. Sabe-se, porém, que a vigilância intensiva com colonoscopia anual e a polipectomia podem minimizar a incidência de tumores colorretais. Apesar disso, mesmo com exames colonoscópicos anuais, existe ainda o risco de desenvolvimento de câncer no intervalo entre os exames, mas o aparecimento do tumor durante o programa de vigilância colonoscópica está relacionado a estádios mais favoráveis da doença, com maiores possibilidades terapêuticas.