PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

176 177 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica Em nossa casuística o retalho livre mais comumente utilizado foi o retalho musculocutâneo do reto abdominal com 40% dos casos. Esse retalho proporciona na maioria dos casos uma ilha de pele com dimensões adequadas para confecção de forro interno e cobertura cutânea, possui um bom volume para preenchimento, além de um pedículo longo e com bom calibre 2,9,10,13,16. Os retalhos osteomiocutâneos como retalho de fíbula conforme descrito por Hidalgo17 e antebraquial com fragmento do osso rádio18 podem ser indicados para reconstrução de defeitos profundosdo terçomédioda face, comvantagens como prevenção da incontinência oral, evitar a ptose do conteúdo orbitário, melhora da fala e possibilidade de reabilitação odontológica com implantes posteointegrados 3,4,10,13,14 . Entretanto, devido a magnitude dos defeitos encontrados nesta série de pacientes apresentada, não utilizamos retalhos livres compostos com fragmentos ósseos, e se for muito necessário, utilizamos somente enxertos de crista ilíaca para confecção do assoalho da órbita. Em situações onde há necessidade de acesso craniofacial com ressecção meníngea e exposição do parênquima cerebral, o fechamento do defeito meníngeo torna-se mandatório, podendo ser utilizado retalho pericrâniogaleal, fáscia temporal ou enxerto de fáscia lata, associado ou não à cola de fibrina, evitando deste modo, complicações como pneumoencéfalo, fístula liquórica e infecção19. Em nossa casuística, o isolamento da fossa craniana anterior das fossas nasais foi feita com retalho pericrâneogaleal reforçada com retalho microcirúrgico, proporcionando desta maneira, uma boa separação destas cavidades. Em situações especiais, com tumores com pequena invasão de fossa craniana anterior, o acesso subcranial minimamente invasivo, diminui bastante a incidência de complicações, conforme relatado por Farias e Dias 20,21. Após a ressecção da calota craniana, a escolha da técnica para realização da cranioplastia irá depender das dimensões do defeito, da idade do paciente, da preferência pessoal do cirurgião, do material disponível e do grau de contaminação da ferida operatória. Podem ser utilizados enxertos ósseos de calota craniana, costela e crista ilíaca, e também materiais aloplásticos, como acrílico biocompatível e telas de titânio associado ao cimento de hidoxiapatita e fosfato de cálcio ou polimetilmetacrilato 19 . Em nossa série estudada, os casos em que houve a necessidade deste tipo de reparo, utilizamos enxertos de calota craniana e tela de titânio associado ao polimetilmetacrilato ou cimento de hidroxiapatita e fosfato de cálcio, dependendo das dimensões do defeito residual. Em virtude do alto grau de complexidade dessas ressecções, as taxas de complicações segundo alguns estudos podem variar de 16 a 64% 11 . Disa e cols. em análise retrospectiva de 728 reconstruções de cabeça e pescoço com retalhos microcirúrgicosapós ablação tumoral, encontraram taxa de complicações de 17,5% 15 . Singh e cols.2 2 evidenciaram taxas de complicações de 28% e Laedrach e cols19,em estudo prospectivo de 122 pacientes submetidos a extensas ressecções tumorais que acometiam a base do crânio, observaram taxas de complicações de 47,7%. Em nossa casuística, observamos uma taxa de 26% e somente um caso de óbito tardio de etiologia clínica, não relacionado ao procedimento cirúrgico. Fístula cutânea foi a complicação mais comumente observada com dois casos, resultados semelhantes aos publicados por Dias 21 . CONCLUSÃO Os tumores malignos de pele possuem uma elevada prevalência em nosso país, em virtude da excessiva exposição solar típica de países tropicais, associado à carência médicoassistencial e baixos níveis sociais. São neoplasias que na grande maioria das vezes são subestimadas e tratadas de forma inadequada, o que responde pelos casos avançados avaliados por nós, e portanto, exigindo grande ressecções. A idade dos pacientes, um dos fatores demográficos avaliados, não mostrou ser um empecilho à indicação do reparo microcirúrgico conforme mostrou nosso estudo. Atualmente a transferência livre de tecidos oferece a forma mais efetiva de fechamento de defeitos complexos envolvendo a região craniofacial e do terço médio da face com elevados índices de sucesso conforme demonstra nossa casuística (95,7%). Através dessas técnicas, tumores avançados e que antes eram considerados irressecáveis por acometer estruturas profundas, hoje são extirpados de forma ampla e segura, associado a baixas taxas de complicações. REFERÊNCIAS Cordeiro PG, Disa JJ. Challenges in midface reconstruction. Semin Surg Oncol. 2000;19(3):218-25. Cordeiro PG, Santamaria E. Aclassification system and algorithm for reconstruction of maxillectomy and midfacial defects. Plast Reconstr Surg. 2000;105(7):2331-46. Futran ND, Mendez E. Developments in reconstruction of midface and maxilla. Lancet Oncol. 2006;7(3):249-58. Muzaffar AR, Adams WP, Hartog JM, Rohrich RJ, Byrd HS. Maxillary reconstruction: functional and aesthetic considerations. Plast Reconstr Surg. 1999;104(7):2172-83. Galvão MSL, Braga ACCR, Souza JRW. A contribuição da microcirurgia reparadora no tratamento do paciente oncológico. Rev Bras Cancerol. 1984;30(4):24-34. Galvão MSL. The role of reconstructive microsurgery in cancer surgery [resumo]. [Apresentado no International Conference of Plastic and Reconstructive Surgery; 1985; Stockholm]. Chiu ES, Kraus D, Bui DT, Mehrara BJ, Disa JJ, Bilsky M, Shah JP, Cordeiro PG. Anterior and middle cranial fossa skull base reconstruction using microvascular free tissue techniques: surgical complications and functional outcomes. Ann Plast Surg. 2008;60(5):514-20. Galvão MSL, Sá GM. Tridimensional facial reconstruction [resumo]. [Apresentado na 2nd International Conference on Head and Neck Cancer; 1988; Boston]. Futran ND. Improvements in the art of midface reconstruction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001;9(4):214-9. Foster RD, Anthony JP, Singer MI, Kaplan MJ, Pogrel MA, Mathes SJ. Reconstruction of complex midfacial defects. Plast Reconstr Surg. 1997;99(6):1555-65. Galvão MSL, Sá GM, Farias T, Anlicoara R, Dias FL, Sbalchiero JC. Reconstrução tridimensional da face nos tumores avançados com invasão da fossa craniana anterior. Rev Col Bras Cir. 2004;31(2):124-31. Coskunfirat OK, Chen HC, Spanio S, Tang YB. The safety of microvascular free tissue transfer in the elderly population. Plast Reconstr Surg. 2005;115(3):771-5. Dalgorf D, Higgins K. Reconstruction of the midface and maxilla. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16(4):303-11. Blackwell KE. Update on microvascular free tissue transfer: new trends and applications. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;8(4):294-9. Disa JJ, Pusic AL, Hidalgo DH, Cordeiro PG. Simplifying microvascular head and neck reconstruction: a rational approach to donor site selection. Ann Plast Surg. 2001;47(4):385-9. reconstruction: a rational approach to donor site selection. Ann Plast Surg 2001; 47: 385-389. Valentini V, Fabiani F, Nicolai G, Torroni A, Gennaro P, Marianetti TM, Iannetti G. Use of microvascular free flaps in the reconstruction of the anterior and middle skull base. J Craniofac Surg. 2006;17(4):790-6. Hidalgo DA. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg. 1989;84(1):71-9. Vaughan ED. The radial forearm free flap in orofacial reconstruction. Personal experience in 120 consecutive cases. J Craniomaxillofac Surg. 1990;18(1):2-7. Laedrach K, Lukes A, Raveh J. Reconstruction of Skull Base and Fronto-orbital Defects following Tumor Resection. Skull Base. 2007;17(1):59-72. Farias TP, Dias FL, Moraes L, Geraldo MCM, Carneiro MP, Malaco L, Manfro G, Sperry Jr. J. Acesso subcranial minimamente invasivo: Alternativa cirúrgica para ressecção de tumores da base do crânio anterior. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2007;36(1):38-42. Dias FL, Sá GM, Kligerman J, Lopes HF, Wance JR, Paiva FP, Benévolo A, Freitas EQ. Complications of anterior craniofacial resection. Head Neck. 1999;21(1):12-20. Singh B, Cordeiro PG, Santamaria E, Shaha AR, Pfister DG, Shah JP. Factors associated with complications in microvascular reconstruction of head and neck