PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

242 243 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica de personalidade na verdade tinha como diagnóstico principal transtorno de ansiedade generalizada. Nota-se que o número de diagnósticos diferentes aumentou com o uso da EVD, pois uma maior investigação clínica foi sistematizada diante dos casos considerados atípicos e que chamaram atenção para uma melhor investigação dos dados clínicos. Os diagnósticos estabelecidos após o uso da EVD mantiveram-se ao longo do tempo num intervalo de acompanhamento superior há 6 meses para 38 pacientes do estudo. Nos 2 casos em que a escala não foi efetiva em apontar a validade do diagnóstico cumpre realçar que o erro ocorreu por uma incapacidade do avaliador em formular uma hipótese mais acertada e por falha em realizar um exame do estado mental de forma mais completa. Os resultados da escala serviram de orientação para a tomada de decisões clínicas conforme anexo 2 e os resultados dessa abordagem foram: a) Nenhum paciente ambulatorial durante o período do estudo precisou de internação psiquiátrica; b) Dos pacientes na enfermaria todos tiveram alta e apenas um precisou se re-internar; c) 16 pacientes voltaram ao trabalho. Antes da abordagem clínica pela EVD, apenas 5 tinham trabalho regular, outros 4 tinham exercido alguma atividade remunerada no último ano; d) 7 retornaram a atividades acadêmicas (faculdades, supletivo, cursos). Antes apenas 3 exerciam atividades acadêmicas regulares. e) Um paciente conseguiu se desinstitucionalizar sendo encaminhada para uma residência terapêutica; f) Diversas co-morbidades clínicas que não se relacionavam diretamente com o quadro psiquiátrico como hipertensão, obesidade, diabetes Mellitus, tabagismo severo, DPOC, arritmias cardíacas, gota, dentre outras, foram identificadas e encaminhadas ao tratamento adequado. Algumas foram significativas o suficiente para justificar modificações na medicação psiquiátrica em uso O uso de medicações foi modificado conforme a demanda clínica sendo que alguns tiveram acréscimo e potencialização, outros tiveram redução das medicações. Tudo mediante uma racionalização na prescrição diante do diagnóstico. Não foi formalmente avaliado o grau de melhora dos sintomas após as condutas baseadas na EVD. Durante a realização do estudo essa avaliação não foi desenhada abrindo espaço para novos estudos nessa direção. Orientações alimentares e para a prática de atividades físicas também foram realçadas durante o acompanhamento clínico sendo adotado por quase metade dos pacientes em algum momento. Alguns foram encaminhados ao serviço de nutrição e outros aderiram a exercícios físicos supervisionados. Aproximadamente 12 pacientes foram encaminhados para terapia, outros 4 já encontravam-se em atendimento psicoterápico. Os números nessa abordagem perderam um pouco de precisão, pois alguns conseguiram terapia regular e outros não. CASOS CLÍNICOS Casos Clínicos A seguir apresentaremos 3 casos clínicos para exemplificar o uso da EVD na prática clínica. Os 3 casos citados fizeramparte do estudomencionado. Caso Clínico 1 Paciente K.K.B., sexo feminino, 32 anos, estava internada na enfermaria do IMPP com diagnóstico de Esquizofrenia em uso de Olanzapina 15 mg + Levomepromazina 300 mg + Diazepam 20 mg + Carbamazepina 600 mg. Começamos o acompanhamento na enfermaria do IMPP onde a apresentação dos sintomas nos fez suspeitar do diagnóstico (paciente passava a maior parte do tempo totalmente assintomática, tinha cognição preservada e só relatava sintomas quando perguntada, ao que confirmava tudo, demonstrava ser muito sugestionável). Detalhes da história: primeira internação ocorreu aos 23 anos, ao divorciar-se do esposo, e desde então a mesma teve 13 internações em hospital psiquiátrico, foi aposentada por invalidez pelo INSS com diagnóstico de Esquizofrenia e já tinha feito uso de vários medicamentos. Chegava a ficar mais de seismeses totalmente assintomática e sem medicação. Na internação anterior, há 10 meses, havia sido iniciado Olanzapina devido à refratariedade do caso (apresentava sintomas psicóticos após desavenças familiares). Nesse período a paciente engordou quase 20 kg. Diante desses dados o diagnóstico de Esquizofrenia foi questionado mediante a EVD (anexo 1), recebendo a seguinte pontuação para essa hipótese: 1) Apresentação atual - Síndrome pouco especificada: 5 pontos 2) História da doença – história não característica: 0 ponto 3) Característica sócio-epidemiológicas compatíveis: 10 pontos 4) Opinião de outro psiquiatra divergente: 0 ponto 5) Exames complementares – sem exames: 0 ponto 6) Resposta ao tratamento – resposta parcial ao tratamento: 10 pontos 7) Evolução da doença – atípica para a hipótese: 5 pontos Total = EVD : 30 pontos para Esquizofrenia – o que pontua como Diagnóstico Incerto pela interpretação da escala. O que nos orienta a procurar novas hipóteses e evitar condutas de risco. (ver anexo 2) Dessa forma iniciamos a retirada gradual da medicação. Orientamos familiares, procedemos a alta hospitalar em uma semana e seguimos acompanhamento ambulatorial sendo realizados exames complementares e aprofundado a investigação clínica. Formulado a hipótese de Transtorno de Personalidade Histriônica associado a Transtorno Dissociativo que ocorria em situações nas quais era submetida a stress importante. A EVD pontuou em 90 pontos para ambas as hipóteses (perdeu 10 pontos no item 4 – sem avaliação de outro psiquiatra para a hipótese). Seguimos tratamento com apenas Clobazan 10 mg a noite para indução do sono e controle da ansiedade. Orientamos a paciente quanto ao caso e a necessidade de terapia. Evoluiu nos 12 meses sem sintomas psicóticos, sem internação hospitalar, emagreceu 10 kg e voltou a morar com o filho. Seguiu com terapia pelo CAPS perto de sua residência. Caso Clínico 2 Paciente M.S., sexo feminino, 41 anos, internada na enfermaria do IMPP com diagnóstico de Esquizofrenia em uso de Haldol decanoato 02 amp. a cada 3 semanas + Fenergan 25 mg a noite. Começamos o acompanhamento na enfermaria do IMPP, paciente estava estável clinicamente, mas devido à condição social precária “residia” na instituição. Porém nas semanas subsequentes evoluiu com agitação psicomotora extrema, labilidade afetiva, taquipsiquismo e discurso desorganizado. Essa descompensação sem motivo nos fez questionar o diagnóstico de Esquizofrenia sendo avaliado pela EVD: 1) Apresentação atual – Sugere mais de um diagnóstico: 10 pontos 2) História da doença – história característica: 20 ponto 3)Característica sócio-epidemiológicas compatíveis: 10 pontos 4) Opinião de outro psiquiatra parcialmente semelhante: 5 pontos 5) Exames complementares – sem exames: 0 ponto 6) Resposta ao tratamento – resposta parcial ao tratamento: 10 pontos 7) Evolução da doença – atípica para a hipótese: 5 pontos Total = EVD : 60 pontos para Esquizofrenia