PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

310 311 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica INTRODUÇÃO ParaoBrasil, em2016, sãoesperados 57.120 casos novos de câncer de mama, correspondendo a 28.1 % de todos os casos de câncer diagnosticados em mulheres. Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer da mama continuam elevadas no Brasil, com provável relação ao diagnóstico tardio dessa doença. A sobrevida média após cinco anos na população de países desenvolvidos atinge cerca de 85%, enquanto nos países em desenvolvimento, a sobrevida fica em torno de 60%. No Brasil, aproximadamente, 30% das pacientes apresentam-se com tumores localmente avançados (CMLA) [1,2,3]. A designação de tumor localmente avançado compreende uma variedade de tumores, sendo incluídos nesta categoria os tumores operáveis (estadio clínico pelo American Joint Committee on Cancer and the International Union for Cancer Control (AJCC-UICC)T3N0N1M0), os tumores inoperáveis (T3/T4 ou N2N3) e os carcinomas inflamatórios (T4D) [4]. O tratamento-padrão para o CMLA pode envolver quimioterapia e/ou hormonioterapia neoadjuvante, seguida de cirurgia, radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia adjuvantes. [5,6,7,8] Entretanto, atéumterçodosCMLApodem refratários à quimioterapia e/ou hormonioterapia permanecendo irressecáveis. Como alternativa, tais pacientes podem ser submetidos ao tratamento radioterápico neoadjuvante de resgate com o objetivo de reduzir a lesão e possibilitar sua ressecção [9]. Este estudo teve como objetivo caracterizar uma coorte de pacientes com CMLA submetidos à radioterapia neoadjuvante de resgate por serem considerados inoperáveis após a quimioterapia neoadjuvante padrão. MATERIAIS E MÉTODOS Estudo de coorte retrospectiva com fonte de dados secundária obtida por meio da análise de prontuários de todos os pacientes que foram submetidos à radioterapia neoadjuvante para neoplasia de mama no período de 01/01/2000 a 31/12/2012. O projeto foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto Nacional do Câncer (INCA) sendo conduzido de acordo com a declaração de Helsinki e o manual de boas práticas clínicas. As informações são oriundas dos prontuários de registro das consultas médicas do serviço de radioterapia e oncologia clínica do Instituto Nacional do Câncer. Foram incluídos todos os pacientes com neoplasia de mama localmente avançada estadio II e III que foram submetidos à quimioterapia e radioterapia neoadjuvantes para neoplasia de mama no período acima citado. Foram excluídos os pacientes submetidos à radioterapianeoadjuvanteexclusiva, pacientesque receberam hormonioterapia sem quimioterapia neoadjuvante, pacientes com diagnóstico de doençametastática sistêmica durante o tratamento incluindo linfonodos supraclaviculares. Para análise estatística foi utilizada a análise descritiva. O teste de chi-quadrado foi utilizado para comparação das características demográficas e tumorais entre os pacientes. A regressão logística foi utilizada para identificar fatores associados a resposta ao tratamento radioterápico. Razões de risco e intervalo de confiança de 95% foram calculados. Curvas de Kaplan-Meyer foram utilizadas para determinar a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global. RESULTADOS Cinquenta e sete pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram selecionados para este estudo. Cinquenta e seis pacientes (98,2%) eram mulheres, com uma idade mediana de 51 anos (23-72a). As características do tumor no momento do diagnóstico são impactantes, traduzindo a realidade da saúde pública no Brasil. Estadios clínicos IIIA e IIIB, segundo a 7ª edição do sistema TNM [10], foram mais frequentes correspondendo a 19,3% e 70,2%, respectivamente; o tamanho médio tumoral ao diagnóstico foi de 8,74 cm (3-18 cm) e 44 pacientes (77,2%) apresentavam envolvimento ganglionar. Regimes de quimioterapia contendo antraciclinas foram prescritos para 98,2% dos pacientes. Quinze pacientes (26,3%) receberam taxanos e antraciclinas e um foi tratado com a combinação de docetaxel e ciclofosfamida. Trastuzumabe foi prescrito para apenas 3 pacientes (5%), visto que até 2011 não o trastuzumabe não fazia parte do arsenal terapêutico do INCA. O tempo médio para realização de cirurgia após a radioterapia foi de 20 semanas. Quarenta e três pacientes (75,4%) apresentaram resposta a radioterapia neoadjuvante de resgate sendo submetidos a mastectomia. Quando separados de acordo com o status do receptor hormonal, vinte e nove (90,6%) pacientes de 32 com receptores hormonais positivos (RH+) e 14 (58,3%) de 24 com receptores hormonais negativos (RH-) apresentaram resposta a RTX sendo elegíveis para a cirurgia. Um paciente não foi testado para RH. Não houve respostas patológicas completas. As complicações cirúrgicas foram frequentes, mas sem maior gravidade. Não houve óbitos pelo tratamento cirúrgico. Os eventos mais comuns foram dor crônica (12 pacientes - 21,1%), linfedema (10 pacientes - 17,5%), deiscência da ferida operatória (8 pacientes - 14%) e / ou infecção de ferida operatória (6 pacientes - 10,5%). A sobrevida livre de doença (SLD) foi avaliada nos pacientes submetidos à cirurgia tendo como mediana 20 meses. Nove pacientes estão sendo seguidos sem recorrência. Oito são RH+ e um triplo negativo. O último é atualmente está no 4º ano de acompanhamento. A sobrevida global (SG) foi de 38 meses (23-52m), variando de acordo com a situação cirúrgica. Os pacientes que foram submetidos à cirurgia apresentaramSGde 49meses (28-70m). No entanto, aqueles que não foram elegíveis para a mastectomia tiveramSGde18meses (6-30m). Emrelaçãoaoperfil hormonal, aqueles com doença RH+ apresentaram SGde59meses (15-103m), enquantoos comdoença RH – tiveram SG de 25 meses (19-32m). Figura 1. Sobrevida global de acordo com a situação cirúrgica (p-valor = 0.001 pelo teste Log Rank) Os locais mais frequentes de recidiva sistêmica foram diferentes de acordo com o status do receptor hormonal. Nos pacientes com RH+, as metástases ósseas foram mais comuns correspondendo a 22%. Pulmões, linfonodos e fígado apresentaram frequência de 18,8%, 15,6% e 12,5%, respectivamente. Em relação aos pacientes com RH-, o pulmão foi o principal sítio metastático, correspondendo a 33,3% dos casos, seguido pelos linfonodos e fígado cada um com 25% dos casos. A recorrência locorregional foi infrequente em ambos os grupos, correspondendo a 5,3% dos casos. DISCUSSÃO O câncer de mama localmente avançado é um problema de saúde pública em países emergentes como o Brasil. Muitas variáveis são responsáveis pelo atraso no diagnóstico e incluem: baixo status educacional, negligência, acesso limitado ao sistema de saúde pública, disparidades sociais e recursos escassos [2,3]. As limitações nos cuidados primários e as dificuldades de acesso ao sistema público de saúde são caracterizadas pelo tamanho médio tumoral de 8,74 cm na primeira avaliação pelo médico e o tempo mediano de espera entre o diagnóstico e início do tratamento quimioterápico de 75 dias (1- 669d) . Os resultados obtidos por este trabalho são semelhantes aos encontrados na literaturamédica. Em estudo fase I/II com capecitabina e radioterapia neoadjuvante em pacientes com CMLA resistentes