PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

238 239 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica o devido valor a aspectos físicos que interfiram nos transtornos mentais. Os resultados desse trabalho mostram alguns dados que se correlacionam com essa observação. Outro ponto crítico reside no conhecimento acumulado, seja teórico, observacional ou prático (ligado aqui a experiência), que é sem dúvida um dos pilares da eficiência em qualquer atividade humana. Contudo, a habilidade pessoal, a capacidade de aprender com os erros e, sobretudo, a capacidade de processar informações e chegar a uma resposta são tão ou mais relevantes para o sucesso em qualquer empreendimento, e a tarefa de formular um diagnóstico não é diferente. Essas características variam conforme o indivíduo tendo uma base complexa e difícil de quantificar, mas mudam consideravelmente o resultado de qualquer atividade eminentemente humana. O polêmico trabalho de Rosenhan em 1973 exemplifica essa fragilidade. [23] A certeza do diagnóstico do primeiro grupo que simulava sintomas só não foi pior que a dúvida do diagnóstico nos pacientes seguintes que não tinham nada haver com o estudo. Outra limitação é percebida nos manuais de referência. Tanto o CID- 10 com suas 329 entidades nosológicas, quanto o DSM-IV com seus 292 diagnósticos são modelos qualitativos categoriais perdendo o aspecto dimensional quantitativo e continuum. [8-10; 24-25] Dessa forma diagnósticos em “tons de cinza” acabam ficando dependentes da posição doutrinária do médico avaliador. [8-10] Essas diversas limitações interagem e tornam o diagnóstico psiquiátrico um desafio muitas vezes negligenciado e em outras até negado. E a falta de um dado mais concreto para embasar dificulta o diálogo com grupos de indivíduos que tendem até a alegar que “transtornos são criados” com objetivo “comercial”. Dessa forma é marcante a necessidade de formular mecanismos que transmitam maior credibilidade ao diagnóstico psiquiátrico enquanto concomitantemente identificam- se as bases fisiopatológicas dos transtornos mentais, incrementando assim um resultado melhor na conduta clínica e dinamizando ainda mais a especialidade. Esse trabalho visa atuar na primeira parte, ao propor um modelo estatístico para validar o diagnóstico psiquiátrico confrontando-o de formar comparativa. OBJETIVO(S) Elaborar uma escala que ajude na validação do diagnóstico de um transtorno psiquiátrico atribuindo um grau de confiabilidade estatístico paraorientar quantoàs condutas a seremtomadas. MATERIAL E MÉTODOS Construção da Escala de Validação Diagnóstica (EVD) Os tópicos da escala (anexo 1) basearam-se na avaliação geral dos critérios mais enfatizados no DSM-IV-tr (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4º Ed. texto revisado) e no CID 10 (Classificação Internacional de Doenças), e consideraram as características clínicas dos transtornos psiquiátricos mais prevalentes. Aliado a isso usamos as bases gerais da semiologia médica e do método clínico para separar cada item adaptando-os a necessidade dos transtornos psiquiátricos. Uma vez separados os itens a tarefa mais difícil consistiu em atribuir pontos, marcando assim o grau de importância de cada um para o diagnóstico. Essa distribuição de pontos ocorreu ao revisar os critérios usados para o diagnóstico conforme os manuais citados acima e incorporando alguns itens que consideramos relevantes mediante o encontrado na prática clínica. Estão detalhados da seguinte forma: Item 1) Apresentação atual: Esse item apresenta pontuação variando de 0 a 25. Recebe essa maior pontuação, pois é o item relacionado a história da doença atual e a apresentação dos sintomas. É também o item que motiva a busca do atendimento psiquiátrico. Caracteristicamente é a apresentação vista no momento do exame. Item 2) História da doença Esse item avalia o passado. Como surgiram os primeiros pródromos, se ocorreu um evento traumático, se esteve acompanhado de algum evento clínico ou mudanças que ajudaram a desencadear o transtorno psiquiátrico, se existe uma recorrência, se é cíclica ou não... Varia de 0 a 20 pontos sendo o item com a segunda maior pontuação. Item 3) Características sócio-epidemiológicas Pontuação de 0 a 10 pontos. Avalia idade do início dos sintomas, história médica familiar, incidência e prevalência do transtorno em questão, características sociais associadas como amizades, estudo, trabalho, religião e o quanto são compatíveis ou não para a hipótese levantada. Item 4) Opinião de outro psiquiatra Esse item é colocado tendo em vista que a escala foi projetada para ajudar em diagnósticos mais difíceis e muitas vezes o paciente já foi avaliado por outro especialista. Assim sendo a “segunda opinião” é considerada na elucidação da hipótese diagnóstica. Item 5) Exames Complementares Varia de 0 a 5 pontos. Justifica a menor pontuação o fato que na psiquiatria os exames complementares servem pouco para fechar um diagnóstico. Com a clara exceção dos casos psíquicos de origem orgânica, mas até esses quando confrontados com os critérios da escala apresentam correlação satisfatória. Mas independente disso acreditamos que todos os pacientes com um diagnóstico psiquiátrico se beneficiam da realização de exames complementares inclusive de rastreio tendo em vista a quantidade de co-morbidades que possam ser encontradas. Dessa forma nenhum paciente terá um resultado de 100 na EVD se não tiver realizados exames complementares por mais claro que esse diagnóstico possa ser. Item 6) Resposta ao tratamento Varia de 0 a 15 pontos. Aqui como tratamento consideramos basicamente a medicação usada. Atuação de terapia também pode ser considerada desde que a mesma tenha objetivos bem definidos como na fobia específica ou um transtorno de adaptação. Item 7) Evolução da doença A evolução é separada da resposta ao tratamento por alguns motivos: 1) primeiro porque em alguns casos o tratamento pode não ter existido ou não ter tido adesão; 2) alguns tratamentos podem ser genéricos demais em especial pelo fato que os medicamentos psiquiátricos atuam de forma pouco específica e muitas vezes são prescritos objetivando agir em alguns sintomas de forma um tanto quanto descompromissada; 3) na prática clínica o mais encontrando é o uso de múltiplos medicamentos o que gera mais um fator de confundimento sobre o que está sendo efetivo quando o profissional que avalia não é o mesmo que prescreveu; 4) independente do tratamento deve-se atentar ao fato que os transtornos psiquiátricos apresentam uma evolução esperada para aquela hipótese, seja de remissão, cíclica, surtos ou piora progressiva. Assim a evolução apresenta pontos importantes que justificam ser separada da resposta ao tratamento. Assim o que temos é uma escala com pontuação de 0 a 100 com gradação de 5. Podemos observar que os itens 6 e 7 apresentam uma característica evolutiva, após ser levantada a hipótese diagnóstica. Supondo um paciente com diagnóstico de esquizofrenia há 2 anos, os itens 6 e 7 questionariam a evolução após o diagnóstico firmado e a resposta ao tratamento. Contudo uma paciente que é avaliada pela primeira vez por um psiquiatra e que nunca recebeu um diagnóstico, ou ainda que nunca fez um tratamento não teria pontuação nos itens 4, 6 e 7, portanto teria uma pontuação máxima inicial de 60. Assim a confirmação diagnóstica ocorreria evolutivamente, pois após algum tempo sendo re-avaliada pela EVD poderia ter uma pontuação próxima de 100 tendo os itens satisfeitos.