Publicação científica trimestral do CREMERJ - volume 2 - número 3 - 2023

29 Med. Ciên. e Arte , Rio de Janeiro, v.2, n.3, p.18-37, jul-set 2023 Acalasia: diagnóstico e terapêutica Gerson Domingues e Ana Tarasiuk durante a MLH (delimitação possível em 100% dos pacientes virgens de tratamento endoscópico e em 25% dos pacientes com ITB prévia), o que aumenta a taxa de per- furação esofágica (0% vs 50%), aumenta o tempo de permanência no hospital após o procedimento (26 dias vs 72 dias) e reduz a resposta clínica (87% vs 50%). (31) Em 2014, uma revisão Cochrane de sete trabalhos randomizados e controlados, comparando ITB com a DPC, incluiu 178 pacientes e mostrou que não houve diferen- ça na remissão dos sintomas e na pressão do EEI entre os dois grupos, no primeiro mês após os procedimentos. Todavia, 6 e 12 meses após, o índice de remissão dos sintomas foi menor no grupo ITB, quando comparado ao grupo DPC (52% vs 81%, p = 0,0015 e 36,5% vs 73%, p = 0,0002). (32) Assim, a injeção de toxina botulínica ra- ramente deve ser usada como terapia de primeira linha para acalasia e é reservada principalmente para pacientes que não são candidatos à terapia definitiva. Dilatação pneumática da cárdia (DPC) Por muitos anos, a dilatação pneumática endoscópica foi o tratamento de escolha, levando ao sucesso terapêutico em 70% a 80% dos casos. (33) Embora a miotomia cirúrgica tenha uma taxa de resposta maior que uma única dilatação pneumá- tica, parece que uma série de dilatações é uma alternativa razoável à cirurgia. Um estudo randomizado comparou esse tipo de estratégia, dilatações graduadas versus miotomia cirúrgica, constatando ser de eficácia semelhante. (33) Não há um protocolo definido, mun- dialmente, que padronize o número de dilatações e o intervalo entre elas, mas é bem estabelecido o fato de que as dilata- ções devem começar com o balão de menor diâmetro. (33) A resposta à terapia pode estar rela- cionada a alguns parâmetros clínicos pré- -procedimento, como a idade (favorável se acima de 45 anos), sexo (mais favorável entre mulheres do que em homens), diâ- metro esofágico (inversamente relacionado à resposta) e subtipo de acalasia (tipo II melhor que I e III). (25) A complicação mais grave associada à DPC é a perfuração esofágica, com uma taxa média global em mãos experientes (mais de 100 pacientes tratados) de 1,9% (variação de 0% a 16%). (42) Outro evento adverso perioperatório é o sangramento que necessita de intervenção, sendo este menos comum que a perfuração. É importante destacar que a necessi- dade de mais de uma dilatação não indica falha terapêutica, uma vez que a dilata- ção “sob demanda” é, atualmente, aceita como uma abordagem possível na acalasia, tendo uma taxa de sucesso que varia de 89% a 93%. No entanto, pacientes com um resultado ruim ou recorrência rápida da disfagia provavelmente não responderão a dilatações adicionais.