Publicação científica trimestral do CREMERJ - volume 2 - número 3 - 2023

28 Acalasia: diagnóstico e terapêutica Gerson Domingues e Ana Tarasiuk Med. Ciên. e Arte , Rio de Janeiro, v.2, n.3, p.18-37, jul-set 2023 A ação dos fármcaos é curta, entre 30 e 120 minutos, o que requer múltiplas do- ses diárias, gerando uma taxa de efeito colateral elevada, com 30% dos pacientes apresentando cefaleia, hipotensão e/ou edema de membros inferiores. (2,28) Desta forma, o tratamento farmacológico é re- servado somente para aqueles que não têm condições clínicas de serem submetidos a procedimentos invasivos ou que se recusam a submeter-se a tais procedimentos. (28) Tratamento endoscópico Omanejo endoscópico da acalasia é uma opção bem estabelecida e dispõe de três modalidades: ITB, DPC e MEPO. (6) Injeção de toxina botulínica (ITB) A toxina botulínica é um potente inibi- dor da liberação de ACh na fenda sinápti- ca, levando a uma paralisia temporária da musculatura do EEI. Este procedimento inibe o componente neurogênico da pres- são do EEI, não inibindo, porém, o compo- nente miogênico. O protocolo padrão para injeção endoscópica de toxina botulínica consiste na injeção de 100 unidades de toxina botulínica nos quatro quadrantes, 1cm acima da JEG. (29) Nenhum aumento de eficácia foi demonstrado com doses maiores. É um procedimento considerado muito seguro, e eventos adversos sérios, como mediastinite ou reações alérgicas, são ex- tremamente raros. (2) Uma revisão sistemática da literatura e metanálise observou o desfecho clínico de 730 pacientes com acalasia e tratados com ITB. (22) O sucesso foi definido como Eckardt ≤ 3, que foi atingido em 77% num seguimento de 1 a 6 meses. A pressão do EEI também teve uma redução de 38,2 mmHg para 22,3 mmHg após ITB, sem evidência de desenvolvimento de doença do refluxo. Outra revisão analisou a resposta ini- cial e encontrou um resultado de 75%, commais de 50% dos pacientes recaindo e necessitando de novas aplicações entre 6 a 24 meses, (29) sendo então a durabilidade da resposta clínica a sua principal limitação. A toxina botulínica pode fornecer resul- tados eficazes de tratamento inicial com eficácia apenas ligeiramente inferior em comparação com a miotomia; no entanto, esse benefício do tratamento se dissipa rapidamente com o tempo, tornando-o uma intervenção abaixo do ideal para pacientes com expectativa de vida razoável e ade- quados para intervenções endoscópicas ou cirúrgicas. (22) Os principais preditores de má respos- ta são a ausência de resposta sintomática inicial satisfatória e pressão do EEI ≥ 18 mmHg à MEC após o procedimento. Além da resposta limitada, a injeção repetida de toxina botulínica resulta em fibrose entre as camadas mucosa e muscu- lar, o que dificulta, posteriormente, a rea- lização da miotomia laparoscópica a Heller (MLH). Em pacientes com ITB prévia, é mais difícil delimitar os planos anatômicos