PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

172 173 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica aperfeiçoamento das técnicas microcirúrgicas em meados da década de 70 e início da década de 803,4, tumores que antes eram considerados irressecáveis, devido ao extenso acometimento de partes moles e estruturas ósseas profundas, hoje podem ser extirpados seguramente com margens amplas e seguras de ressecção, graças às novas e eficientes técnicas de reconstrução5,6. O resultado dessas amplas ablações tumorais são defeitos complexos, de grandes dimensões e configuração tridimensional, associados à exposição óssea, exposição meníngea e do parênquima cerebral. Portanto, o transplante microcirúrgico constitui a pedra angular no tratamento, por oferecer tecido ricamente vascularizado para preenchimento, suporte e isolamento das estruturas óssea, permitindo separar meninge e tecido cerebral das cavidades oral e nasal, prevenindo, desse modo, complicações de alta morbidade como osteomielite da base do crânio, meningite, abscesso cerebral e paralelamente um menor prejuízo na fala e na deglutição7 com retorno precoce do paciente ao convívio social. Temos como objetivo realizar uma análise critica de alguns fatores ligados ao paciente e ao tumor, assim como, avaliar a efetividade e tipos de retalho livre empregado. MÉTODOS Foram analisados retrospectivamente 23 prontuários médicos de pacientes submetidos à ressecção de tumores localizados na região craniofacial pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Neurocirurgia no período de janeiro de 2005 a dezembro de 2007 e que foram reconstruídos através da utilização de retalhos livres pelo Serviço de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutora do Instituto Nacional do Câncer. Foram excluídos os pacientes submetidos à cirurgia com acesso craniofacial que não tiveram reconstrução microcirúrgica como parte do seu tratamento, assim como, procuraram-se restringir casos operados por uma mesma equipe cirúrgica, para tentar evitar viés técnico. Avaliaram-se fatores demográficos, presença de comorbidades, tipo histológico e localização primária do tumor, estadiamento tumoral, retalho microcirúrgico utilizado, complicações relacionadas à viabilidade do retalho, complicações tardias e índice de sucesso dos procedimentos. Não se avaliaram as complicações inerentes ao ato da ressecção tumoral. RESULTADOS O gênero feminino foi o mais comumente acometido, com 57% dos casos, sendo 43% dos casos (n=10) do masculino. No que tange ao grupo étnico, 92% (n=21) eram caucasianos e 8% (n=2) eram pardos. Em relação à idade, a faixa etária variou da quarta a oitava décadas de vida, com média de idade de 60 anos. As comorbidades encontradas foram hipertensão arterial sistêmica com 43% dos casos (n=10), tabagismo com 34,7%(n=8), etilismo com 21,7% (n=5), diabetes melitus (n=2) e infecção pelo vírus HIV ( n=1). Com relação à localização dos tumores, observou-se nítido predomínio de acometimento em áreas de fusão embriológica, tais como, região fronto-orbital e palpebral com 26% (n=6), pele da maxila, da região pré-auricular e ângulo mandibular em 22% (n=5) e couro cabeludo e região temporal com 18% (n=4), totalizando 65% dos casos. Outras localizações foram, palato e seio maxilar em 26% (n=6) e cavidade oral com 8% (n=2). Quanto ao tipo de ressecção, entre os 23 pacientes operados, 65,3% (n=15) foram submetidos à ressecção do terço médio da face incluindo órbita e maxilar e 34,7% à ressecção tumoral com inclusão de tecido ósseo craniano (n=8). Ahistologia tumoral mais evidente foi o carcinoma espinocelular com 35% dos casos, seguido pelo carcinoma basocelular com 26%, carcinoma adenóide cístico com 13%, carcinoma sebáceo com 9% e melanoma, fibro-histiocitoma maligno, sarcoma e adenoma pleomórfico, todos com um caso, totalizando 17% (Tabela 1). A maioria dos tumores foi estadiada como T4N0M0 (n=19) e os demais, T3N0M0 (n=4). O uso de radioterapia adjuvante foi empregada em 56,5% dos pacientes com intensidade de radiação média de 55Gy. Tabela 1– Tipo histológico. Tipo Histológico % Carcinoma espinocelular 35% Carcinoma basocelular 26% Carcinoma adenóide cístico 13% Carcinoma sebáceo 9% Fibrohistiocitoma maligno 4.25% Sarcoma 4.25% Melanoma 4.25% Adenoma pleomórfico 4.25% O retalho microcirúrgico mais comumente utilizado foi o retalho miocutâneo do músculo reto abdominal baseado nos vasos epigástricos inferiores profundos, com 40% dos casos (n=10), sendo sete com ilha de pele transversal (TRAM) e três com ilha de pele vertical (VRAM). O retalho fasciocutâneo ântero-lateral da coxa baseado nos vasos perfurantes do ramo descendente da artéria cincunflexa femoral lateral foi aplicado em 24% dos casos, seguido do retalho fasciocutâneo antebraquial com fluxo reverso (chinês) com 16%, retalho miocutâneo do músculo grande dorsal em 8%, retalho fasciocutâneo escapular, de grande omento e miocutâneo do músculo tensor da fáscia lata todos com um caso respectivamente (Tabela 2). Tabela 2– Retalhos microcirúrgicos. Retalhos Microcirúrgicos % Retalho miocutâneo do músculo reto abdominal 40% Retalho fasciocutâneo ântero-lateral da coxa 24% Retalho fasciocutâneo antebraquial 16% Retalho miocutâneo do músculo grande dorsal 9% Retalho miocutâneo do músculo grande dorsal 8% Retalho fasciocutâneo escapular 4% Retalho de grande omento 4% Retalhos miocutâneo do músculo tensor da fascia lata - O sofrimento do retalho dentro das primeiras 24h de pósoperatório, necessitando de reintervenção cirúrgica para revisão da anastomose, ocorreu em 26% (n=6) dos casos estudados. Em 13% (n=3), foi constatada trombose de anastomoses, sendo estas refeitas com salvamento do retalho. Em 8,6% (n=2), após a revisão de anastomose, os retalhos evoluíram com perdas parciais sendo que em um caso, houve a necessidade apenas de desbridamento tardio para resolução e em outro, além do desbridamento parcial, a subsequente substituição completa do retalho por motivos técnicos, para obtenção de um resultado adequado. A perda total do retalho ocorreu somente em um caso após a revisão de anastomose, totalizando um índice de sucesso de 95.7%. Empregamos, em nosso serviço, como protocolo de monitorização da perfusão do retalho, o uso do Doppler vascular, sendo realizado sistematicamentea cadaduas horas nas primeiras 24h pelo médico residente do serviço ou pela equipe médica de plantão da unidade de terapia intensiva. O índice de complicações tardias foi de 26%, incluindo fístulas sino- cutâneas em 8,6% (n=2), deiscência da ferida abdominal e infecção da tela de polipropileno, distorção da pirâmide nasal, paralisia facial e fístula liquórica com resolução espontânea em dez dias, todos com um caso, respectivamente. Recidiva tumoral ocorreu em três pacientes e houve somente um caso de óbito registrado no pós-operatório imediato por etiologia clínica Caso 1 Figura 1 – Tomografia computadorizada de crânio evidenciando volumoso tumor de terço médio da face, acometendo todos os seios da hemiface direita e platô cribiforme.