PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

222 223 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica encontrados: carcinoma basocelular (CBC) em 08 casos, carcinoma espinoceular (CEC) em 04 casos, 02 casos de fibrossarcoma e 01 caso os seguintes tipos histológicos: osteossarcoma, tumor da bainha do nervo periférico, metástase cerebelar de carcinoma de ovário, pilomatrix carcinoma e, sarcoma de partes moles. As dimensões dos defeitos variaram de 18 x 16 x 6cm3 na maior peça a 7 x 5 x 3cm3 na menor. Todos os retalhos utilizados foram do tipo inferior. Os pacientes foram acompanhados a partir da data da cirurgia e seguidos ambulatorialmente por um período médio de aproximadamente 15 meses, variando de 15 dias a 31 meses. Os dezenove casos encontram-se resumidos na tabela 1. REVISÃO ANATÔMICA O músculo trapézio está localizado na porção superior do dorso do tórax, além de recobrir a face posterior do pescoço. Trata-se de um músculo largo, plano e triangular que mede aproximadamente 34 x 18 cm2. Tem origem na linha nucal superior e protuberância occipital externa, ligamento nucal e processos espinhosos das vértebras C7 a T12. O trapézio está dividido em três porções: superior, média e inferior que se inserem no terço lateral da clavícula; no acrômio e espinha da escápula; e na base da espinha escapular, respectivamente 4 . O músculo trapézio é vascularizado pelos vasos cervicais superficiais, vasos occipitais, vasos escapulares dorsais e perfurantes dos vasos intercostais posteriores 5,6,11,18,26, por conta desse padrão de vascularização alguns autores25 o classificariam como padrão V de Mathes e Nahai.. Sua inervação motora provém do nervo espinhal, enquanto ramos cervicais de C3 e C4, e ramos posteriores dos nervos intercostais são responsáveis pela inervação sensitiva. Além de possuir outras funções secundárias, o músculo trapézio participa da elevação, retração e rotação da escápula, além de elevar o ombro durante a abdução e flexão do braço. Sua denervação resulta na queda do ombro 5,11 . TÉCNICA CIRÚRGICA O retalho do trapézio, que pode ser muscular, músculo-cutâneo ou osteomiocutâneo, é classicamente classificado como tipo II por Mathes e Nahai5. Tem como pedículo principal os vasos cervicais transversos. Os pedículos secundários são os vasos occipitais, os vasos escapulares dorsais e as perfurantes intercostais posteriores. O planejamento apenas com componente muscular utiliza as porções média e inferior do músculo baseado nos ramos cervical superficial e dorsal da escápula, que permite um arco de rotação com base na região ínfero-posterior do pescoço podendo alcançar a região occipital, cervical, torácica póstero-superior e terço médio da face, na dependência da secção do músculo rombóide menor. Três variantes de retalhos miocutâneos podem ser utilizados: o retalho lateral, o superior, e o retalho inferior miocutâneo do trapézio, sendo este último alvo do trabalho. O retalho inferior do músculo trapézio é vascularizado pelo ramo descendente da artéria cervical transversa, modernamente denominada artéria cervical superficial, e, principalmente, pela artéria escapular dorsal; contém fibras das partes média e inferior do músculo. Sua porção cutânea pode ser planejada em península inferior ou em ilha, podendo atingir medidas de até 20 x 9 cm2. A ilha de pele pode estender-se além do músculo, sob a forma de área cutânea randomizada 5,6 . Para a marcação da ilha cutânea toma-se como referências a linha média e a ponta da escápula, esta deverá ser programada de forma que pelo menos 1/3 de sua área fique situada acima da ponta da escápula. Com esta marcação, proporciona-se uma área de contato mínima entre a ilha de pele e o músculo, garantindo aporte vascular suficiente para a vascularização da pele. Planejada a ilha cutânea e incisadas as bordas, inicia-se a dissecçãomuscular. É realizada uma dissecção craniocaudal com transecção das inserções vertebrais e de sua borda lateral, tendo como limite cranial a espinha da escápula. Dessa forma é realizada a identificação da artéria dorsal da escápula, situada entre os romboides maior e menor, elevando o retalho até seu ponto pivô, justaposto ao rombóide menor, que poderá ser seccionado para melhor rotação do retalho. A comunicação entre as áreas doadora e receptora pode ser efetuada através de tunelização da pele cranial ao retalho ou com incisão e descolamento. A opção aberta permite um ganho em relação ao tempo cirúrgico e proteção na dissecção do pedículo vascular com o ônus de cicatrizes adicionais. Visando a preservação da vascularização do retalho pela artéria cervical superficial e pela escapular dorsal, a dissecção do músculo não deve ultrapassar mais de 10 cm da espinha da escápula6,18,26, ponto de emergência desta última. Este limite da secção muscular também é fundamental no intuito de preservar a função das fibras horizontais do músculo, responsáveis pela abdução do membro superior e elevação acima da linha do ombro. Desta maneira obtém-se um retalho seguro do ponto de vista circulatório com mínima morbidade funcional 2,3,5 . O retalho do músculo trapézio permite a utilização de tecido ósseo vascularizado, incluindo a espinha e parte do corpo da escápula, para reconstruções de defeitos complexos como nos casos de ressecções de mandíbula7. RESULTADOS Todas as reconstruções atingiram os objetivos do planejamento cirúrgico com a correção do déficit de partes moles e cobertura cutânea. O efeito estético obtido na área receptora foi satisfatório e considerado bom pelos pacientes e pela equipe médica. Não ocorreu necrose nos retalhos ou infecções na área receptora. Um paciente apresentou retardo na integração do retalho, sendo necessária a revitalização da superfície de contato entre o leito receptor e o retalho em novo procedimento cirúrgico. Dois pacientes apresentaram pequenas deiscências sem necessidade de intervenção cirúrgica. Em todos os casos foi realizada síntese primária da área doadora. Ocorreu alargamento da cicatriz no dorso em quatro casos. Houve um caso de seroma no dorso e não ocorreram hematomas após a retirada dos drenos à vácuo, utilizados em todos os casos nas regiões doadoras e receptoras. Dois pacientes apresentaram déficit funcional no membro superior ipsilateral, devido ressecção do nervo acessório em conjunto com o tumor, a fim de obter segurança nas margens cirúrgicas. As figuras 1 a 6 demonstram casos com indicação para reconstrução com retalho inferior, a programação cirúrgica e os resultados imediato de pós-operatório. Alguns pacientes são demonstrados em fotos pós-operatórias tardias nas figuras 7 a 10. A figura 10 mostra um caso com alargamento desta cicatriz, porém sem restrição motora. DISCUSSÃO Embora a superioridade dos retalhos microvascularizados em reconstruções de cabeça e pescoço já esteja bem documentada, os retalhos pediculados continuam sendo muito utilizados. O menor tempo cirúrgico, a simplicidade técnica e a possibilidade da execução pelo próprio cirurgião de cabeça e pescoço fazem do retalho miocutâneo de músculo peitoral maior o mais utilizado nesta especialidade. A primeira descrição do retalho do músculo trapézio foi publicada por Conley em 1972 e se baseava nas perfurantes do músculo paraespinhal originadas dos vasos intercostais posteriores1. McCraw et al em 1977 foi pioneiro em estabelecer um estudo sobre territórios cutâneos em retalhos4 . O retalho lateral e o retalho inferior foram descritos originalmente por Demergassu e Piazza em 1979 e por Baek et al. em 1980, respectivamente2,3. Estes foram muito utilizados em reconstruções de mandíbula como retalho composto, porém caiu em desuso devido ao elevado índice de complicações, pela necessidade de mudança de decúbito intra-operatório, e desenvolvimento de melhores técnicas. Com o advento de novos estudos anatômicos e novas séries clínicas26, aspectos fundamentais passaram a permitir uma indicação mais segura e com menor morbidade. Um melhor conhecimento acerca da vascularização e a limitação de sua indicação a situações bem selecionadas permitiram garantir a sobrevivência do retalho diminuindo drasticamente os insucessos 6,18,19,24,25,26 .