PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

206 207 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica 01 caso; 1,2%). A maioria das pacientes possuía estadiamento clínico 0 e I (69,8%), sendo somente 1,2% dos casos EC IIB (Tabela 1). Foram realizadas 74 biópsias de linfonodo sentinela, sendo encontrados 11 casos de positividade (02 no exame de congelação per-operatório, 8 micrometástases e 1 submicrometástase), com média de 2,32 linfonodos biopsiados por caso. Os receptores hormonais foram testados em 63 casos, sendo 50 receptores de estrogênio positivos e 39 de progesterona. Quarenta e uma pacientes foram selecionadas para hormonioterapia com tamoxifeno. Devido ao estadio inicial, nenhuma paciente foi submetida a tratamento neoadjuvante. Trinta e uma pacientes foram elegíveis para quimioterapia adjuvante e quatro realizaram radioterapia adjuvante. Todas as pacientes foram submetidas à reconstrução imediata com expansor tecidual (68 casos) ou prótese definitiva (15 casos), na dependência do tamanho da mama e da possibilidade ou não de radioterapia adjuvante. As complicações observadas foram: hematoma, seroma, deiscência de ferida operatória, necrose cutânea e infecção, sendo esta última a principal complicação observada (8,4%). O tratamento clínico falhou em todos os casos de infecção, sendo necessária a retirada do implante em todas as pacientes. Cinco pacientes evoluíram com contratura capsular Grau III ou IV de Baker. Foram encontrados 02 casos de recidiva local (2,4%) e 02 casos de recidiva à distância (2,4%) em 03 pacientes (3,7%). O período médio de acompanhamento foi 47 meses, variando de 22 a 97 meses. O caso de recidiva local isolada foi submetido a novo procedimento cirúrgico e quimioterapia, e se encontra em controle. No segundo caso, a recidiva local se associou à sistêmica (pulmonar e hepática), e a paciente foi a óbito 97 meses após a mastectomia. No caso de recidiva sistêmica não acompanhada de recidiva local, a paciente foi a óbito 66 meses após a primeira cirurgia. DISCUSSÃO A mastectomia poupadora de pele associada à reconstrução imediata vem sendo utilizada com freqüência crescente no tratamento do câncer de mama inicial devido aos melhores resultados estéticos, com preservação máxima do envelope cutâneo e do sulco inframamário. Do ponto de vista oncológico, parece ser segura, com taxas de recorrência local relatadas de 0 a 7%. No presente estudo, a taxa de recorrência local foi de 2,5% (2/79 pacientes). Este índice, tendendo ao limite inferior do relatado na literatura, deve-se ao fato de que somente pacientes de estadios I e II são elegíveis para este tipo de terapêutica no INCA. As características individuais e tumorais que predispõem a recorrência permanecem pouco compreendidas. Medina-Franco et al relata que a recorrência local foi diretamente atribuída à biologia tumoral, com pacientes com tumores pouco diferenciados ou estádios mais avançados apresentando risco maior para recorrência local. Em uma revisão de 223 pacientes com CDIS submetidas à mastectomia poupadora de pele e reconstrução imediata, Carlson et al observou uma taxa de recorrência de 3,3%, sendo o grau nuclear o único fator estatisticamente significante associado à recorrência local. No presente estudo não foi possível identificar os fatores preditores de recidiva local ou mesmo sistêmica devido ao pequeno número de recidivas encontradas (três pacientes) no universo pesquisado (setenta e nove pacientes), impossibilitando, portanto, análise estatística adequada de grandezas tão diferentes. A taxa de complicação imediata foi de 19,2%, sendo a principal delas a infecção (07 casos; 8,4%). Observou-se que em nenhum dos nossos casos foi possível o salvamento do implante. É importante observar que a mastectomia poupadora de pele traz um maior risco de necrose cutânea, devido à maior extensão dos retalhos. A confecção dos mesmos deve ser cuidadosa e homogênea, para evitar grandes perdas, com necessidade de adição de tecido à distância para recompor a neomama. A taxa de necrose cutânea observada neste estudo foi de 3,6%, todos os casos tratados com desbridamentoeressutura,semmaioresprejuízos à reconstrução. Uma limitação deste estudo deve ser destacada: a análise de resultados de forma não randomizada e retrospectiva. A imensa maioria dos estudos encontrados na literatura tem o desenho semelhante; todos apresentando nível de evidência II ou III. Há de se considerar a necessidade de novos estudos sobre o assunto, de forma prospectiva e randomizada, objetivando nível I de evidência. CONCLUSÃO O melhor entendimento da história natural e comportamento biológico do câncer de mama, associado a terapêuticas locais e sistêmicas mais eficazes, parecem encerrar a era na qual a segurança oncológica exclui bons resultados estéticos. Apesar da falta conspícua de estudos nível I de evidência, a cirurgia conservadora parece ser uma tendência em pacientes com estadios iniciais. A mastectomia poupadora de pele associada à reconstrução imediata pode ser considerada parte racional desta evolução, com baixas taxas de recorrência local e de complicações, e bons resultados estéticos. REFERÊNCIAS 1- Medina-Franco H, Factors Associated With Local Recurrence After Skin-Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction for Invasive Breast Cancer. Annals of Surgery 2002; 235 (6): 814-19 2- Carlson GW, Local recurrence of ductal carcinoma in situ after skin sparing mastectomy. J Am Coll Surg 2007; 204:1074-80.