PRÊMIO DE RESIDÊNCIA MÉDICA

326 327 Prêmio de Residência Médica Prêmio de Residência Médica mama e conteúdo axilar (2,3). Somente na década de 80, estudos prospectivos randomizados foram capazes de mudar tal paradigma (3,4). Eles demonstraram que o tratamento conservador da mama possuía o mesmo desfecho oncológico que o tratamento radical (5). Ainda assim, a abordagem conservadora para o câncer de mama não foi amplamente aceita por grande parte dos cirurgiões (1,2). Somentenadécadade90,comoaprimoramento da BLS no câncer de mama, novas perspectivas na abordagem conservadora da axila puderam ser vislumbradas [6]. Em 1994, Giuliano e colaboradores demonstraram que a BLS era capaz de predizer com acurácia o estadiamento axilar (7). Nessa mesma década, Veronesi comparou a linfadenectomia axilar com a BLS, demonstrando eficácia semelhante e menor morbidade com o emprego desta técnica (8,9). Desde então, inúmeros estudos têm corroborado a segurança da BLS e essa prática se tornou difundida, evitando linfadenectomias axilares desnecessárias e, conseqüentemente, diminuindo a morbidade cirúrgica (2). A técnica da BLS é hoje amplamente aceita e encontra-se consagrada no tratamento do câncer de mama [1]. Porém, não raramente, esvaziamentos axilares mostram que apenas o linfonodo sentinela (LS) é positivo e que o restante dos linfonodos extraídos não se encontram acometidos, resultando em tratamentos mórbidos desnecessários [8]. Neste intuito, alguns estudos foram conduzidos na última década para elucidar a possibilidade da omissão da linfadenectomia axilar em um grupo seleto de pacientes. Em 2009, uma ampla pesquisa com 97.314 pacientes foi publicada demonstrando não haver diferença na sobrevida livre de doença, recorrência axilar ou sobrevida global entre as pacientes que receberam ou não o esvaziamento axilar [10]. Em 2011, os resultados de um estudo prospectivo randomizado fase 3 analisando pacientes com micrometástases no LS submetidas ou não à linfadenectomia axilar comprovou que a sobrevida global e a sobrevida livre de doença para ambos os grupos foram semelhantes, mostrando a viabilidade da omissão da linfadenectomia axilar em casos de micrometástases (11). Giuliano e colaboradores, recentemente publicaram um grande estudo prospectivo multicêntrico randomizado (ACOSOG Z0011) com mulheres portadoras de tumores com até 5cm de diâmetro, axila clinicamente negativa, submetidas a tratamento conservador mais radioterapia adjuvante e com no máximo dois linfonodos sentinelas metastáticos. As pacientes inelegíveis foram aquelas com 3 ou mais linfonodos positivos, linfoadenopatias avançadas e/ou que receberam terapia neoadjuvante. Foram incluídas neste estudo 891 pacientes, desses 445 receberam BLS mais linfadenectomia axiliar e 446 receberam apenas BLS. Após 6,3 anos de seguimento, a incidência de recorrência axilar nos dois grupos foi menor que 1%, sem diferença estatística entre eles. Não houve diferença na sobrevida global entre os grupos. O estudo concluiu ainda que o grupo que recebeu esvaziamento axilar teve maior morbidade cirúrgica (70%) do que o grupo que recebeu apenas BLS (25%) [12]. O serviço de Mastologia do Instituto Nacional do Câncer (INCA) opta pela adoção de condutas baseadas no NCCN (National Comprehensive Cancer Network), que recomenda desde 2013 [13] a adoção dos critérios do ACOSOG Z0011 no manejo da axila positiva em pacientes submetidos à cirurgia conservadora da mama. MATERIAL E MÉTODOS Consiste em um estudo retrospectivo, seccional, das pacientes portadoras de carcinoma invasor da mama submetidos à cirurgia conservadora e BLS no INCA no período de julho de 2014 à dezembro de 2015. As informações clínicas foram obtidas através dos prontuários médicos arquivados no setor de arquivo médico do Hospital do Câncer III, além de dados obtidos pelo prontuário eletrônico e dados da Divisão de Patologia (DIPAT) do INCA. Foram incluídas neste estudo as pacientes com carcinoma invasor da mama de até 5 cm (T1-T2) com axila clinicamente negativa, submetidas à cirurgia conservadora da mama, com planejamento de radioterapia adjuvante e com até dois LS metastáticos. Foram excluídos do estudo as pacientes que receberam terapia neoadjuvante além dos pacientes com comprometimento axilar comprovado por citologia prévia. Os dados dos tumores obtidos dos laudos anatomopatológicos foram: localização do tumor, tamanho do tumor (> eixo), uni ou multicentricidade, margens cirúrgicas (livres, comprometidas e distancia em milímetros); e as seguintes características histológicas e imunohistoquímicas: Grau Histológico, Invasão Linfovascular, Invasão perineural, Receptores hormonais; (RE/RP), Índice Ki-67, Her-2 Os dados obtidos foram armazenados em fichas de coleta de dados e, posteriormente na planilha eletrônica do Microsoft Excel 2013. A análise estatística foi realizada utilizando o programa estatístico R versão 2.7.2. A relação entre as variáveis classificatórias será avaliada com o teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher. As variáveis contínuas que seguirem distribuição normal foram avaliadas por meio do Teste T de student para amostras independentes. E as que não seguiram distribuição normal foram comparadas por meio do Teste de Mann- Whitney U ou o Teste de Kruskal-Wallis H. As correlações paramétricas foram testadas por meio do coeficiente de correlação de Pearson e as não paramétricas pelo coeficiente de Spearman. Na análise multivariável inicial, todas as variáveis foram incluídas no modelo, sendo retiradas e recolocadas posteriormente, uma de cada vez, segundo o nível de significância estatístico de 0,05, estabelecido para os coeficientes, conforme resultado do teste de Wald e do teste da razão da verossimilhança entre os modelos ajustados. Além disso, foram testadas todas as possíveis interações entre variáveis. Para todos os testes estatísticos foi adotado o nível de significância de 5%. RESULTADOS Duzentos pacientes do sexo feminino preencheram os critérios e foram includidos na análise. A idade média foi de 61 (31-90) anos, tamanho médio do tumor 16 (1-37) mm. Todas as 200 pacientes foram submetidas a BLS e foram divididas em dois grupos. Um grupo com congelação intra-operátoria (70 pacientes) e outro grupo sem congelação intra-operatória (130 pacientes). Os dois grupos não tiveram diferença estatisticamente significante entre idade média, tamanho tumoral médio, número de linfonodos sentinelas ressecados, receptor de estrogênio, HER-2 e índice Ki-67 (p>0,05). Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à taxa de esvaziamento axilar (p=0.003) e positividade para receptor de progesterona (p=0.022). Das 70 pacientes com congelação intra-operatória do linfonodo sentinela, 12 foram positivas para metastase linfonodal (3 com doença macroscópica) e 58 negativas. Das 12 pacientes com linfonodo positivo, 11 tiveram esvaziamento axiliar no mesmo tempo operatório. Uma paciente foi poupada do esvaziamento por ter apenas 1 linfonodo acometido por metastase microscópica dos 3 linfonodos congelados. Esta paciente foi tratada com radioterapia adjuvante. Das 11 pacientes submetidas a esvaziamento axilar, somente 4 pacientes (37%) tinham outros linfonodos acometidos e 7 pacientes (63%) tiveram esvaziamento axilar negativo. Das 130 pacientes que não foram submetidas a congelação, apenas 20 (15%) pacientes tiveram linfonodos positivos na parafina e 110 (75%) pacientes tiveram linfonodos negativos. Das 20 pacientes com linfonodo positivo, apenas 5 (20%) pacientes foram submetidas a esvaziamento axilar, pois possuíam 3 ou mais linfonodos positivos, doença macroscópica ou doença extracapsular. Dessas 5 pacientes, todas tiveram linfonodos positivos no esvaziamento. DISCUSSÃO As pacientes submetidas a congelação intra- operatória tiverammaiores taxas de esvaziamento axilar quando comparadas ao grupo não submetido a congelação intra-operatória. Houve taxa elevada de esvaziamento axilar negativo nas pacientes que tiveram congelação intra-operatória do linfonodo sentinela (63% vs 0%). Resultados a longo prazo desse estudo e de ensaios clínicos