MANUAL DO MÉDICO RESIDENTE - 3ª EDIÇÃO

manua l do mé d i co r e s i d e n t e 19 ATESTADO E PRONTUÁRIO MÉDICOS MATILDE ANTUNES DA COSTA E SILVA Graduação pela UNIRIO (1976). Clínica Médica. Ex-primeira Tesoureira do CREMERJ. Membro da Comissão Estadual de Residência Médica do Estado do Rio de Janeiro (CEREMERJ). Coordenadora da Comissão de Médicos Recém Formados do CREMERJ. Membro da Coordenação das Comissões de Ética Médica do CREMERJ. O atestado e o prontuário médicos são documentos integrantes do Ato Médico devendo ser valorizados pelos médicos recém-formados. A emissão dos atestados e o preenchimento dos prontuários devem ser feitos de forma adequada e correta, para que alcancem seu fim social e evitem aos médicos transtornos de ordem ética e penal. ATESTADO MÉDICO O atestado médico é um documento que tem fé pública, ou seja, presunção de veracidade. Deve ser elaborado em letra legível, constando referência à solicitação do interessado, finalidade a que se destina, local, data e assinatura do médico com o respectivo carimbo ou número de registro do Conselho Regional de Medicina. O médico não deve cobrar separadamente o atestado, estando este incluído na consulta. A revelação explícita do diagnóstico, codificado ou não, não deve ser feita, visto ter o médico o dever do sigilo que a profissão lhe impõe, a não ser em caso de dever legal, justa causa ou pedido expresso do paciente. A conduta ética acerca dos atestados médicos está claramente expressa no artigo 39 e nos artigos 110 a 117 do capítulo X do nosso Código de Ética Médica. Deve-se também consultar a Resolução CFM nº 1.658/2002, que normatiza a emissão de atestados médicos. PRONTUÁRIO MÉDICO O prontuário médico é um documento para registro e acompanhamento dos eventos relacionados ao pro- cesso saúde-doença do indivíduo, sendo instrumento valioso para o paciente, para o médico e demais pro- fissionais de saúde. É utilizado também em pesquisa, estudos epidemiológicos e na avaliação da qualidade da assistência médica prestada. O correto e completo preenchimento do prontuário é grande aliado do médico para sua eventual defesa judicial. As anotações devem ser, portanto, feitas de forma legível, devendo o médico assinar e carimbar, ou escrever seu nome legível e sua respectiva inscrição no Conselho Regional de Medicina. A estrutura básica do prontuário tem que contemplar itens considerados obrigatórios como anamnese, exame físico, hipóteses diagnósticas e planejamento quanto à conduta terapêutica. A evolução deve ser diária, com a anotação de exame físico, exames complementares solicitados e seus resultados, além do tratamento efetuado. As prescrições devem também ser diárias com detalhamento de doses e forma de administração. A alta deve conter um sumário com diagnósticos definitivos e tratamentos efetuados. É importante evitar, nos prontuários médicos, o uso de lápis, líquidos corretivos e deixar folhas em branco. O direito de acesso ao prontuário médico pelo paciente e a importância de sua elaboração estão expressos nos artigos 69, 70 e 71 do Código de Ética Médica. Deve-se também consultar a Resolução CFM nº 1.605/2000, que dispõe sobre a divulgação dos dados contidos nos prontuários médicos.